LES CONDITIONS D’ACCES A LA CMU
Le droit au régime de base de la CMU est ouvert à toute personne résidant en France depuis au moins 3 mois, de manière stable et en situation régulière. Seuls les RMIstes, les demandeurs d’asile et les prestataires de l’allocation familiale ou logement sont dispensés de cette condition de résidence. Tout étranger ne répondant pas à ces critères doit prouver la régularité de son séjour.
Pour les personnes dont les revenus annuels sont inférieurs à 6609 euros (du 1er octobre 2002 au 30 septembre 2003), l’affiliation est gratuite. Une cotisation de 8% du revenu excédant ce plafond sera demandée aux autres.
LA CMU COMPLEMENTAIRE
A cette CMU de base est associée la possibilité d’une CMU complémentaire gratuite accordée sous conditions de ressources. Ne peuvent en bénéficier que les personnes disposant de ressources inférieures ou égales à :
– 562 euros par mois pour une personne seule ;
– 843 euros par mois pour un couple ;
– 1012 euros par mois pour 3 personnes ;
– 1180 euros par mois pour 4 personnes ;
– 225 euros par mois et par personne à partir de la 5ème personne.
Il est à noter que le montant de l’Allocation Adulte Handicapé dépasse ce plafond. Cela signifie que dans le cadre général de la CMU, les bénéficiaires de l’AAH sont exclus d’une prise en charge gratuite de leur complémentaire (voir ci-dessous).
L’intégralité des ressources et revenus est prise en compte, sauf certaines prestations sociales qui sont soit neutralisées (allocation jeune enfant), soit prises en compte forfaitairement (allocation logement). Dans ce dernier cas, cela signifie que votre allocation logement n’est pas entièrement prise en compte, mais sur la base d’un forfait fixé par le montant de votre allocation et le nombre de personnes vivant avec vous.
Cette couverture complémentaire est prise en charge, soit par le régime général, soit par des mutuelles ou compagnies d’assurance. On sait cependant à quel point les pratiques de ces dernières sont discriminantes (voir [l’assurabilité des séropositifs->]).
Vous devez faire votre demande d’affiliation à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de votre domicile ou à un centre de Sécurité Sociale. Vous pouvez vous procurer les formulaires et demander de l’aide pour les remplir au Centre Communal d’Action Sociale (CCAS), au Service Départemental d’Action Sociale, auprès d’une association agrée ou d’un établissement de santé.
L’ETUDE DE VOTRE DOSSIER
Ce sont les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) qui sont chargées d’étudier les dossiers de demande des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle. Elles doivent donc vérifier vos conditions de résidence et vos conditions de ressources.
Concernant vos conditions de résidence en France, la notion de « stabilité » est clairement arrêtée à 3 mois minimum, mais la notion de régularité reste floue. Vous avez normalement le droit de prouver la régularité de votre séjour par tous les moyens à votre disposition. Pour prouver la stabilité vous pouvez présenter des quittances de loyer, factures EDF…. Mais les Caisses Primaires d’Assurance Maladie ont chacune établi leur propre liste de documents servant de preuve. Votre affiliation à la CMU dépend donc de la bonne volonté de votre CPAM.
Concernant vos conditions de ressources, vous devrez fournir remplir une déclaration de ressources.
EN CAS DE REFUS D’AFFILIATION A LA CMU
En cas de refus d’affiliation à la CMU, vous pouvez exercer un recours auprès des services de la DDASS, dans un délai de 2 mois à compter de la notification du refus..
En cas de refus d’affiliation à la CMU complémentaire gratuite, la procédure varie selon les départements.
Certains départements, comme les Hauts-de-Seine, ont mis en place un dispositif extra légal prenant en charge la CMU complémentaire gratuite. Dans ce cas précis votre recours doit être adressé à la fois à la Direction de la Vie Sociale de l’hôtel du département, et à la DDASS.
A Paris, la Mairie propose d’augmenter l’Allocation de la Ville de Paris de 30 euro par mois pour que les allocataires de l’AAH puisse contracter une mutuelle sans dépense supplémentaire. La demande est à faire auprès du Centre Communale d’Action Sociale de votre mairie. Néanmoins ce système ne permet pas de couvrir toutes les personnes qui pourraient y prétendre : il faut résider à Paris depuis au moins 3 ans pour bénéficier de cette allocation. De plus, rien n’assure aux malades que les mutuelles auxquelles ils pourront adhérer avec ces 200F mensuels accepteront de couvrir l’intégralité des soins dont ils ont besoin..
Dans d’autres départements, aucun système équivalent n’est prévu. L’unique moyen d’obtenir la CMU complémentaire est donc de payer une cotisation auprès de votre caisse de Sécurité, d’une mutuelle ou d’un groupe assurance. Au vu des pratiques discriminatoires de ces derniers, il est préférable de vous adresser à votre CPAM ou à une mutuelle adhérente au code mutualiste.
Les pratiques étant très diverses d’un département à l’autre, d’une commune à l’autre, nous vous conseillons, avant d’envisager de payer une cotisation auprès d’un organisme, de vous renseigner auprès de votre DDASS ou de votre mairie sur les possibilités éventuelles de prise en charge gratuite de la CMU complémentaire que pourrait offrir la collectivité territoriale dont vous dépendez.
Les secours exceptionnels accordés par les Caisses Régionales de l’Assurance Maladie (et qui permettent de couvrir des dépenses exceptionnelles telles que les soins dentaires, prothèses) ne sont pas accordés aux bénéficiaires de la CMU.
LES PRESTATIONS OFFERTES PAR LA CMU
– Les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle sont pris en charge à 100%. La CMU couvre donc intégralement le ticket modérateur et le forfait hospitalier. Les bénéficiaires de la CMU n’ont rien à payer lors d’une consultation médicale, ni pour les soins et produits médicaux prescrits (pharmacie, biologie). Ils n’ont donc aucun frais à leur charge.
– La facturation par les médecins à honoraires libres (dits en « secteur 2 ») de dépassements d’honoraires, au-delà des tarifs fixés par la Sécurité sociale n’est pas possible pour les bénéficiaires de la CMU. Les bénéficiaires n’ont donc aucun frais à leur charge.
– Pour certaines prestations ou biens médicaux (tels que des prothèses dentaires, lunettes), la prise en charge à 100 % du tarif sécurité sociale ne suffit pas à couvrir les frais car les prix sont libres et supérieurs à ce tarif. La loi prévoit dans ces circonstances qu’un arrêté fixe le niveau de prise en charge. Des négociations avec les CPAM ou, en cas d’échec, un arrêté ministériel, fixent donc les prix retenus pour les bénéficiaires de la CMU. L’objectif est d’assurer une prise en charge de 100 % des soins dont ils bénéficient.
Les principales prestations concernées sont les prothèses dentaires et les lunettes :
– une paire de lunettes peut être prise en charge chaque année, pour un tarif allant de 55 euro à 107 euro.
– pour les prothèses dentaires, les dentistes sont tenus de pratiquer des prix fixés par l’Etat.
Les dépassements du tarif sécurité sociale sont pris en charge entièrement en cas de problème médical avéré (ex : prothèses amovibles de plus de 10 dents), le plafond de dépense de 396 euros est supprimé depuis avril 2002. Pour les prestations prises en charge par la CMU (assurance maladie obligatoire et couverture complémentaire incluses), les personnes couvertes par la CMU bénéficient de la dispense d’avance de frais (le tiers-payant).
Commentaire
- Le plafond de ressource du régime complémentaire induit des effets de seuil dangereux en terme d’accès aux soins. En effet, les bénéficiaires de l’AAH et de minima sociaux équivalents sont exclus d’une prestation complémentaire gratuite. C’est sciemment, par mesure d’économie, que le Ministère des Affaires Sociales (dirigée à l’époque par Martine Aubry) a fixé ce seuil. Pour rajouter à la confusion, le gouvernement s’est livré à un petit jeu de revalorisation : depuis janvier 2000, il a par deux fois augmenté le plafond de ressources de la CMU complémentaire, laissant croire aux bénéficiaires de l’AAH qu’ils pouvaient y avoir droit… Juste avant de revaloriser l’AAH, de quelques francs, la faisant passer à nouveau au-dessus du seuil, excluant à nouveau les allocataires. Cette politique montre assez le mépris de ce gouvernement pour les handicapés précaires.
- Cette situation oblige les départements ou les communes, quand elles en ont la volonté et les moyens, à assurer la prise en charge gratuite et complémentaire. D’où des situations totalement hétéroclites, qui rappelle la situation d’avant janvier 2000, situation que la CMU était justement censée homogénéiser. Avant l’application de la Couverture Maladie Universelle, chaque département avait son propre système d’aide médicale, pour couvrir les frais de santé des plus précaires. Le seuil et les modalités d’accès à cette aide variaient d’un département à l’autre. Aujourd’hui, malgré sa prétention à l’ « universalité », le dispositif de la CMU cautionne cette inégalité entre départements. L’Etat leur laisse la tâche de trouver des solutions pour que les allocataires de l’AAH soient maintenus dans leurs droits. Autant dire qu’un département qui décidera, par absence de moyens ou de volonté politique, de ne rien mettre en place, avalisera sans que rien ne l’en empêche, une discrimination instaurée par le dispositif national. La seule solution serait de revaloriser le plafond de la CMU complémentaire au-dessus du montant de l’AAH. Mais le gouvernement reste sourd à nos demandes.
- « Le panier de biens et de services – c’est-à-dire l’ensemble des prestations couvertes par le dispositif CMU, de base ou complémentaire – a été défini entre le gouvernement, les organismes prestataires (Sécurité Sociale, mutuelles, groupes privés d’assurance) et les professionnels de santé. Les associations de malades n’ont pas eu leur mot à dire. Autant dire que l’Etat n’a eu aucun courage devant ses interlocuteurs et les intérêts économiques qu’ils défendaient. C’est particulièrement visible dans le cas des soins optiques ou dentaires, où le forfait accordé est particulièrement restreint. C’est pourtant justement parce que ces soins sont coûteux qu’il faut en assurer la gratuité aux personnes les plus précaires.
- Enfin, cette couverture soi-disant « universelle » exclut d’office toute une population : ceux que l’Etat a déclaré « étrangers sans papiers », qui sont contraints à un sous-régime de protection sociale (voir fiche sur l’AME). Une fois de plus, la logique de contrôle des immigrés a pris le pas sur une véritable politique sanitaire et sociale. L’exclusion de la CMU éloigne les sans-papiers des structures de prévention et de soins. Seule l’intégration de tous, sans considération de leur nationalité ou de la régularité de leur séjour, permettra enfin que soient pris en charge les étrangers non régularisés.
