Chroniques de la CROI, jour 3 : Traitements, troubles neurocognitifs et maladies cardiovasculaires.

publié en ligne : 7 mars 2013

Lundi matin, alors que l’ANRS présentait TELAPREVIH et BOCEPREVIH dans la session sur l’hépatite C, nous étions, l’un dans la session sur la prévention (voir la chronique du jour 2), l’autre dans la session sur les troubles neurocognitifs.

Troubles neurocognitifs et système nerveux central

La session consacrée aux troubles neurocognitifs a permis d’appréhender les premiers temps de l’infection, quant elle est aigüe, pour mieux comprendre quand et comment le virus s’installe dans le système nerveux central et s’il y est d’emblée compartimenté ; également de voir les résultats d’un essai comparant deux stratégies antirétrovirale, dont l’une était conçue pour cibler le système nerveux central.

Ces questions sont importantes, d’une part parce que la présence du virus dans le système nerveux central provoque des troubles neurocognitifs, d’autre part parce que le système nerveux central constitue un réservoir de virus et que la compréhension de comment il se crée ouvre le chemin de son éradication.

L’intervention de Serena Spudich portait sur les tout premiers temps de l’infection à VIH-1, avec la question de repérer une éventuelle spécificité des virus qui les premiers se déploient dans le système nerveux central et ceux qui circulent dans le sang (plasma). Des prélèvements de plasma et de fluide cérébrospinal ont été effectués chez une dizaine de personnes. Les études phylogénétiques qui ont été effectuées sur ces prélèvements montrent que le nombre de mutations du virus et le temps qui sépare ces mutations d’un ancêtre commun est très similaire dans système nerveux central et le plasma, indiquant qu’au moment de la phase aigüe de l’infection le virus circule librement et que la compartimentation observée plus tard dans le système nerveux central advient après cette phase.

Une autre étude, présentée par Christa Buckheit Sturdevant, portait également sur la compartimentation du VIH-1 sous-type C dans le système nerveux central de 43 enfants infectés récemment. Là aussi c’est une comparaison de ce qui se passe dans le plasma et dans le fluide cérébrospinal qui a été utilisée ; avec en plus des prélèvements répétés dans le temps. Deux modalités de compartimentation dans le système nerveux central ont été observées : la séquestration rapide et stochastique (dépendant du hasard) d’une des variantes transmises par la mère chez 4 des cinq enfants infectés par plusieurs variantes ; et pour les autres, une compartimentation se mettant en place progressivement entre l’âge de 13 et 18 mois. La compartimentation de la réplication virale est achevée chez la moitié des enfants à l’âge de 3 ans.

Les résultats d’une étude visant à caractériser l’effet du traitement antirétroviral sur les performances neuropsychologiques ont été rapportés. L’étude visait à explorer l’hypothèse d’une plus grande efficacité d’une mégathérapie antirétrovirale (enfavirenz+tenofovir+emtricitabine+raltégravir+maraviroc) par rapport à une thérapie standard (enfavirenz+tenofovir+emtricitabine). 36 participants ont été répartis dans ces deux stratégies et ont passé, outre des tests biologiques, des tests de performance neuropsychologiques à l’entrée de l’essai, puis 3 et 6 mois après l’initiation du traitement. Les résultats de ces tests ont été comparés à ceux d’un groupe contrôle de séronégatifs, et entre eux pour ce qui est de l’évaluation des deux stratégies thérapeutiques. Dans cette étude, plus la charge virale est élevée, plus les performances neuropsychologiques baissent et la quantité de CD4 semble jouer un rôle protecteur. Les antirétroviraux ne semblent plus apporter d’amélioration après le troisième mois de prise. Enfin, la mégathérapie ne parvient pas à une meilleure restauration des performances neuropsychologiques que la thérapie standard. Notons quand même que ces trois études ont été menées sur des effectifs assez faibles...

Maladies cardiovasculaires et autres évènements non classant sida

On a souvent entendu dire que le VIH accélérait le vieillissement. Des chercheurs ont voulu savoir s’il s’agissait véritablement d’un vieillissement précoce ou d’une prévalence plus forte de pathologies associées à l’âge et arrivant aux mêmes âges que parmi les séronégatifs. Pour cela, ils se sont penchés sur la prévalence et l’âge moyen de la survenue d’infarctus du myocarde, de cancers non classant sida et de pathologies rénales en stade terminal. Ils ont, à partir d’une cohorte américaine incluant plus de 80000 personnes, adjoint à un séropositif au VIH, deux séronégatifs du même âge, de la même appartenance ethnique et vivant au même endroit. Voici les résultats après analyses : Infarctus du myocarde : la moyenne de survenue est de 55 ans pour les deux groupes ; en revanche le risque de survenue est accru de 81 % (risque X 1,81) pour les séropositifs. Cancers non classant sida : la moyenne d’âge de survenue est légèrement plus basse chez les séropositifs (55,7 ans contre 58,5) ; le risque accru de 37 % pour les séropositifs. Pathologies rénales en stade terminal : la moyenne d’âge de survenue n’est pas statiquement significative ; le risque accru de 55 % pour les séropositifs. Ils concluent que si les séropositifs ont un risque accru d’avoir un infarctus du myocarde, un cancer ou un problème rénal sévère, l’âge moyen auquel ces pathologies sont susceptibles d’arriver n’est pas plus bas si l’on tient compte des facteurs de risques.

Dans la même session, une autre étude américaine a été présentée. Elle comparait deux groupes d’hommes, 411 séropositifs au VIH et 234 séronégatifs, pour voir si l’âge était corrélé à un risque de amplifié de plaque coronaire non calcifiée. Elle indique que ce n’est le cas que pour les séronégatifs, contrairement aux séropositifs… C’est pourquoi les auteurs, qui ont rappelé que cela peut avoir pour conséquence des infarctus du myocarde, ont plaidé pour que leur étude soit prise en compte dans les recommandations de dépistage de plaques chez les séropositifs vieillissant.

Toujours sur des mâles participants, une étude a voulu aller un peu plus loin quant aux risques encourus. En effet, si d’autres études, comme celle qui précède, se sont préoccupées de la formation et de l’incidence de plaques artérioscléreuses, celle-ci portait sur la morphologie des plaques. La morphologies (plus que la simple présence) des plaques, qui permet de voir si elle est vulnérable à une rupture, est importante parce que les ruptures de plaques conduisent généralement à des infarctus. Afin d’investiguer la morphologie des plaques, les chercheurs ont fait passer des angio-scanner à 102 séropositifs (CV médiane < 50 copies/ml) et 41 séronégatifs de profils similaires. Les images ainsi produites ont été analysées par des cardiologues/radiologues expérimentés, qui ont classé les plaques en fonction de leurs vulnérabilités. Il ressort très clairement que la prévalence des plaques vulnérables est plus élevées chez les séropositifs, pouvant contribuer aux taux plus élevés d’infarctus du myocarde et de morts subites.

Moins complexe et presque rafraichissante, une étude comparative sur la consommation d’aspirine et son caractère prophylactique des infarctus du myocarde. Après analyse d’une cohorte de 37 046 personnes, dont 3698 séropositifs, il en ressort que les séropositifs utilisent moins d’aspirine que les séronegs, que l’écart est plus important parmi les personnes présentant des facteurs de risques cardiovasculaires, et que le bénéfice prophylactique n’est pas évidant pour les séropositifs. Les auteurs concluent qu’il faut plus d’études sur pour donner des indications optimales d’usage de l’aspirine aux séropos. Une personne du public ajoute qu’il faudrait en plus tenir compte du taux important de co-infection à une hépatite, alors que l’aspirine est contre indiquée car délétère pour le foie.

A suivre, dès demain, notre dernière chronique de la CROI...

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