Et toujours

publié en ligne : 1er janvier 2011 dans Protocoles 64

Vespa, iPrEx & QDMRK.

Vespa, c’est reparti

Non, ce n’est pas un remake de la Dolce vita à la gloire du célèbre deux-roues italien, mais l’annonce que la deuxième édition de la non moins célèbre enquête  : «  Vih  : Enquête Sur les Personnes Atteintes  » va avoir lieu cette année.

VESPA en 2003

La première édition, conduite en 2003, a constitué un véritable révélateur de ce que sont les conditions vie des personnes séropositives. Ces connaissances ont fait l’objet de nombreuses publications scientifiques mais surtout, elles ont nourri les recommandations d’experts dans le domaine de la prise en charge sociale des personnes vivant avec le VIH et ont largement contribué à l’information des professionnels, des associations et des institutions.

En 2003, VESPA montrait que le retard au diagnostic concernait plus les hommes, les hétérosexuels et les migrants pour qui il correspond souvent à une arrivée en France avec une maladie ancienne tandis que chez les français, les personnes en couple depuis longtemps sont les plus à risque d’avoir un diagnostic tardif [1].

La réponse au traitement est hétérogène. En prenant en compte tous les facteurs reconnus de réponse au traitement, les hommes et les femmes immigrées ont des indicateurs de santé VIH moins bons que les autres séropositifs [2].

La relation entre les comportements d’observance du traitement et de prévention sexuelle est différente selon les groupes. Liés et déterminés par les mêmes facteurs de vulnérabilité chez les femmes séropositives, ils sont indépendants chez les hommes hétérosexuels tandis que chez les homosexuels masculins, ce sont deux comportements indépendants qui apparaissent le résultat de choix individuels [3].

Bien que la qualité des traitements apparaisse homogène sur le territoire [4], la qualité de vie des patients suivis en France reste inférieure à celle de la population générale, en grande partie à cause de difficultés sociales, psychologiques et à cause des discriminations [5].

Le niveau d’activité professionnelle des personnes séropositives est plus bas que celui de la population générale après prise en compte de l’âge, du sexe, de la nationalité et du diplôme. Cependant la situation des personnes diagnostiquées depuis l’arrivée des trithérapies est meilleure que celle des générations de séropositifs précédentes [6]. Ce sous-emploi est lié aux effets négatifs de la maladie sur les chances de maintien et d’accès à l’emploi [7].

Comparées aux personnes de même âge, celles qui vivent avec le VIH sont moins souvent en couple et ont moins d’activité sexuelle. Majoritairement elles protègent leurs relations sexuelles avec leurs partenaires sérodifférents ou avec leurs partenaires occasionnels, mais une fraction encore importante ne le fait pas systématiquement. Les comportements de non protection ne sont pas liés aux résultats du traitement. Chez ceux qui vivent en couple, la non révélation du statut sérologique au partenaire ainsi que l’utilisation non systématique du préservatif ne concerne qu’une petite minorité de personnes [8].

Chez les homosexuels masculins, la fréquence des rapports à risque est liée au nombre de partenaires, à la pratique de la drague sur Internet et au mal-être psychologique. Au-delà de la précarité économique associée aux comportements à risque chez les hommes et les femmes hétérosexuels séropositifs, d’autres déterminants diffèrent selon le sexe [9].

Le désir d’enfant tant chez les hommes que chez les femmes n’est pas lié à l’état de santé, il est beaucoup plus fort chez les femmes et les hommes immigrés d’Afrique sub-saharienne et du Maghreb et dans les couples sérodifférents [10].

Un séropositif sur trois rapporte avoir été l’objet de discriminations. Celles-ci sont associées aux tentatives de suicide, à la non utilisation systématique du préservatif, à l’insatisfaction sexuelle*, à une mauvaise observance aux traitements. Chez les hommes homosexuels séropositifs, les expériences de discrimination sont fréquentes et retrouvées quelle que soit la diversité des styles de vie.

Toutes ces données [11] ont orienté le travail des associations, ont servi de base au travail des experts travaillant aux recommandations du rapport sur la prise en charge des personnes vivant avec le VIH, ont alimenté les réflexions du Conseil National du Sida.

VESPA en 2011

En sept ans, bien des choses ont changé, en bien parfois grâce à une meilleure compréhension de la maladie, du rôle des traitements dans le soin mais également dans la transmission. En mal aussi  : lorsque les conditions socio-économiques se durcissent, ce sont souvent les plus vulnérables qui en souffrent le plus. L’allongement de la vie des séropositifs crée de nouveaux enjeux, les plus jeunes n’appréhendent pas la maladie de la même manière que leurs aînés, la discrimination persiste cependant. Tous ces aspects font émerger de nouvelles questions de recherche.

Afin de tenter de mesurer les évolutions depuis 2003 mais aussi de répondre aux questions nouvelles, l’ANRS lance en 2011 une nouvelle enquête VESPA. Parmi les objectifs de cette nouvelle enquête, on peut citer l’étude des difficultés sociales et relationnelles dans la période qui suit le diagnostic, la mesure des complications qui apparaissent avec les années de séropositivité, l’analyse de la situation des malades immigrés qui cumulent l’insécurité de leur statut administratif, les discriminations à la difficulté intrinsèque de l’immigration et le retentissement de celles-ci sur leur santé, une meilleure connaissance de la pauvreté et les situations extrêmes vécues par un grand nombre de personnes séropositives selon les données de 2003, une description des modes de vie, comportements et pratiques sexuelles des personnes séropositives, particulièrement détaillée pour les homosexuels, au moment où se discutent les effets préventifs du traitement et leurs effets possibles, un compte rendu des expériences de discrimination et de stigmatisation dans toutes les situations de la vie des personnes séropositives.

VESPA need you  !

Cette enquête a besoin de votre collaboration. Elle sera menée dans 68 hôpitaux tirés au sort en France métropolitaine et 8 en outre-mer. Les personnes qui viennent consulter leur médecin seront sollicitées pour répondre aux questions des enquêteurs de VESPA. Cela prend du temps, une heure environ, mais c’est un temps aussi utile que celui de la consultation. Les enquêteurs remettront un chèque cadeau d’une valeur de 15 euros à tous les participants. Dès que les dates de l’enquête seront connues, elles seront affichées dans tous les lieux concernés. Soyez préparés à consacrer un peu de votre temps pour aider tous les acteurs de la lutte contre le sida à élaborer les réponses à venir pour améliorer la qualité de vie de tous les séropositifs.

Essai iPrEx

Un résultat encourageant qui doit inciter à soutenir la recherche. Pour l’heure : préservatif !

Est-il possible d’utiliser un médicament pour se protéger de la contamination par le VIH ? Parmi la dizaine d’essais menés par les chercheurs dans le monde depuis 2002, iPrEx est le premier dont on attendait une évaluation de l’efficacité de cette technique. Ses résultats viennent d’être rendus publics dans le New England Journal of Medecine [12]. Ils montrent essentiellement qu’une combinaison d’antirétroviraux, tenofovir plus emtricitabine (Truvada®), pris avant une exposition au VIH, réduit de 44 % le risque de contamination.

C’est un résultat très encourageant pour les chercheurs. Il démontre l’intérêt de cette technique de prévention biomédicale. L’équipe d’iPrEx souligne cependant que la faiblesse relative de ce résultat est due à une utilisation limitée du traitement proposé dans l’essai. Il leur reste aussi à analyser plus avant les données afin de préciser cet aspect du résultat ainsi que les comportements des participants dans l’étude et les résultats d’analyse socio-économique.

Le résultat de cette étude permet la construction de nouveaux projets de recherche pour espérer aboutir au mieux à de nouveaux outils. L’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites (ANRS) s’apprête à lancer une étude similaire mais se heurte à des difficultés pour financer jusqu’au bout ce type de projets très coûteux. Son budget stagne depuis des années alors que le sida reste un des fléaux les plus préoccupants tant en France qu’au niveau mondial. L’ANRS doit se résoudre à des choix difficiles entre des projets tous indispensables. Elle est la seule à financer sur des crédits de la recherche les études socio-épidémiologiques essentielles pour adapter les politiques de santé publique.

Un tel résultat ne peut qu’encourager les chercheurs à poursuivre leurs travaux. D’autres étapes sont encore nécessaires avant de disposer éventuellement d’un nouvel outil de prévention. En attendant :
- l’efficience sur une population d’outils de protection à efficacité partielle peut être facilement anéantie par un relâchement des comportements, même minime ;
- l’usage sauvage d’antirétroviraux en prophylaxie est à proscrire car, à ce jour, on ne sait pas quel est le produit le plus efficace et on ne sait pas comment l’utiliser au mieux ;
- le préservatif, simple, peu coûteux et disponible reste le seul moyen sûr de se protéger contre le VIH.

Etude QDMRK

Fin novembre, le laboratoire MSD annonçait l’arrêt de l’étude Truvada® + Isentress® deux fois par jour versus une fois par jour.

Les premiers résultats de l’étude QDMRK (étude de phase III, multicentrique, internationale randomisée évaluant chez des personnes naïves de traitement une trithérapie comprenant Truvada® + Isentress® en deux prises par jour (400mg, X 2 fois) versus une prise quotidienne (800mg) montraient que la non-infériorité du groupe en une prise par jour par rapport au groupe en deux prises par jour n’a pas pu être démontrée : 88,9 % dans le bras deux prises quotidiennes versus 83,2 % dans le bras une prise quotidienne. Cependant 80 % des participants sont devenus indétectables à 48 semaines.

Tous les résultats n’ont pas encore été étudiés, mais d’ores et déjà on sait que le pourcentage de participants indétectables à l’inclusion lorsqu’ils avaient une charge virale élevée (supérieure à 100 000 copies/mL) a été plus faible : une suppression virale a été obtenue chez 74,3 % des personnes du groupe en une prise par jour contre 84,2 % parmi ceux à deux prises par jour. La sûreté et la tolérance étaient similaires dans les deux groupes.

Deux vaut mieux qu’une

Il a été recommandé à toutes les personnes incluses de recevoir la dose validée d’Isentress® en deux prises par jour.

775 ont été incluses dans le monde, en France, 55 participants ont été inclus à Montpellier, Nantes et Paris.

Notes

[1] Delpierre, Int.J. STD and AIDS,2007.

[2] Dray-Spira, AIDS,2007, etc.

[3] Peretti-Watel, Social Science and Medicine, 2006.

[4] Sitta, JAIDS, 2009.

[5] Preau, AIDS, 2007.

[6] Dray-Spira, Am J Public Health 2007.

[7] Dray-Spira, AIDS 2007.

[8] Spire, AIDS, 2005.

[9] Bouhnik. AIDS, 2007, JAIDS, 2006, AIDS and Behavior, 2008.

[10] Heard, AIDS, 2007.

[11] Preau, 2008, AIDS Care / Peretti, Plos one 2007 / Bouhnik, AIDS & Behavior 2008 / Peretti, Rev Prat, 2006 / Lert, AIDS Care 2010

[12] Robert M. Grant and the iPrEx Study Team, Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sexe with men, N Engl J Med 2010 : www.nejm.org/doi/full/10.105...

Traitements Recherche

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