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Maladies parondontales et ARV

publié en ligne : 1er octobre 2010 dans Protocoles 63

Le passage chez le dentiste peut révéler une maladie parodontale. Dans ce cas, des médicaments de différentes classes, antifongiques, antibiotiques, analgésiques, anti-inflammatoires, relaxant, peuvent être administrés sur place ou prescrits à la maison pour sa prise en charge. Quels sont les risques d’interactions avec les antirétroviraux ?

Qu’entend-on par maladies parodontales ?

Selon l’association dentaire française, ces maladies aussi appelées parodonpathies « concernent tous les tissus de soutien des dents : la gencive, le ligament et l’os alvéolaire » et « il est important de distinguer les gingivites, qui n’atteignent que la gencive. Elles sont le plus souvent bénignes et faciles à traiter. A l’opposé, les parodontites atteignent les tissus de soutien de la dent (ligament, os). Plus graves, elles peuvent aboutir à la perte de dents et retentir sur tout l’organisme. Elles nécessitent un traitement plus approfondi. » C’est précisément sur ces traitements que nous allons nous pencher et plus particulièrement sur les risques d’interactions avec les traitements antirétroviraux.

Interactions médicamenteuses : rappelons brièvement que l’utilisation conjointe de médicaments peut parfois entraîner des modifications de la quantité effective de chacun d’eux. L’exemple qui nous est le plus familier est l’utilisation du ritonavir (Norvir®) pour booster l’activité des antirétroviraux anti-protéase du VIH. Dans ce cas, l’effet est mis à profit pour amplifier l’activité antirétrovirale avec un dosage bien choisi. Ceci peut se produire sans que ce soit un schéma thérapeutique voulu quand on prend plusieurs médicaments. L’un peut amplifier l’effet de l’autre ou bien au contraire l’empêcher d’avoir une action optimale. Ceci peut être dû aux mécanismes d’action des médicaments en question ou résulter de modifications des concentrations et de la distribution dans l’organisme – l’implication des enzymes du foie de la famille du cytochrome P450 pour la biotransformation est abondamment décrite, mais il peut s’agir aussi de modifications au niveau de l’élimination par les reins, de modifications de la liaison à des composés dans le sang transportant les médicaments, etc. Des médicaments peuvent aussi être incompatibles parce qu’ils vont s’associer et devenir ainsi inactifs (par exemple, par dégradation ou bien en devenant insolubles). Il est néanmoins possible d’utiliser des produits interagissant entre eux, par exemple en espaçant leurs prises respectives.

Comment apparaît une parodontite ?

Le parodonte est le tissu de soutien des dents. Il peut aussi être altéré par la plaque dentaire. Celle-ci résulte de la présence de bactéries qui déposent un film sur les dents. Si la plaque dentaire n’est pas éliminée par un brossage régulier des dents, elle durcit et, par accumulation, devient ce que l’on appelle du tartre. La plaque dentaire et le tartre peuvent s’infiltrer sous les gencives et atteindre alors la racine des dents, en formant une poche que le brossage des dents ne peut pas éliminer. C’est alors qu’il y a risque de développer une maladie parodontale. L’inflammation des gencives qui résulte des événements précédents va aussi conduire à une réponse immune pour éliminer les bactéries, mais qui peut aussi se retourner contre nous en détruisant le parodonte. La progression de la maladie s’accompagne de l’agrandissement des poches formées et de la destruction de la gencive et de l’os.

Les éléments d’information qui suivent sont repris d’une publication récente d’un groupe de praticiens dentaires brésiliens publiée dans les mini-revues de chimie médicinale (L. de S. Gonçalves et collaborateurs, 2010, Mini-Reviews in Medicinal Chemistry 2010, numéro 10, pages 766-772.), ainsi que des recommandation françaises 2010 des experts pour la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Nous mettons plutôt le nom international des antirétroviraux (DCI pour Dénomination Commune Internationale) et non celui commercial, ce qui est certes moins facile à suivre, mais certains produits anti-VIH comprennent plusieurs antirétroviraux et le nom commercial peut changer d’un pays à un autre. Reportez-vous au tableau en fin de Protocoles pour la composition des produits que vous prenez.

Quelles sont les interactions potentielles ?

Lors de la prise en charge des maladies parodontales, il y a plusieurs temps pendant lesquels il peut y avoir un risque d’interaction avec les antirétroviraux : lors d’une éventuelle prophylaxie antifongique ou antibiotique ou d’un prétraitement contre la douleur ; lors du traitement dans le cabinet dentaire, notamment une anesthésie locale ; enfin, pendant la période post-opératoire à la maison. Les auteurs brésiliens ont répertorié sous forme de tableau tout un ensemble d’interactions avec les antirétroviraux susceptibles d’être rencontrées lors de la prise en charge. Nous donnerons quelques exemples ci-dessous, l’idée étant de vous sensibiliser à ce risque et d’en discuter avec vos interlocuteurs prenant en charge les maladies parodontales (voir aussi la conclusion).

- Prétraitements antifongiques. Avant la détermination clinique de l’atteinte (mesure de la profondeur des poches parodontales, degré d’attachement, présence ou absence de saignement lors de l’examen, détermination d’un indice de plaque dentaire), un examen de la bouche sera effectué pour évaluer la présence de lésions ou de contaminations infectieuses. En particulier, si cet examen révèle la présence de pathogènes du type Candida [1], un traitement antifongique devra être administré. Certaines interactions entre antifongiques dits azolés et antirétroviraux sont répertoriées et il est crucial d’en tenir compte pour non seulement maintenir l’efficacité et la sécurité d’emploi du traitement antirétroviral, mais aussi pour éviter, dans certains cas, de voir s’installer une souche résistante de l’agent pathogène à cause d’un traitement antifongique non optimal (voir encadré sur les antifongiques pour en savoir plus).

Antifongiques. Selon le Rapport des experts 2010, le traitement précoce de la candidose orale consiste à prendre des bains de bouche contenant de la nystatine (Mycostatine® ovules), du miconazole [2] (gel buccal Daktarin®, comprimé muco-adhésif Loramyc® 50 mg), de l’amphotéricine B (Fungizone® suspension). Pour les « formes sévères ou à rechutes fréquentes et dans l’attente d’une restauration immunitaire », il s’agira de fluconazole (Triflucan®) ou itraconazole en solution (Sporanox®).

Cette liste ne contient pas l’antifongique kétoconazole, ce qui n’est pas une surprise quand on sait qu’il interagit avec certains enzymes du foie – le fameux cytochrome P450, sous-type 3A en l’occurrence, cible des molécules azolées – de la même façon que le ritonavir (Norvir®). Du coup, dans le tableau des interactions avec les antirétroviraux rapporté par les praticiens brésiliens, le kétoconazole remplit plusieurs lignes : ainsi, en présence d’inhibiteurs de la protéase du VIH, il augmente leur niveau (indinavir, saquinavir, lopinavir, ritonavir, darunavir) et/ou leur effet (indinavir, ritonavir) et se retrouve à un niveau 3 fois supérieur en présence de lopinavir ; il augmente aussi le niveau et l’effet de la zidovudine ; le kétoconazole n’est pas recommandé en prise avec la névirapine (la combinaison augmente le niveau de kétoconazole de 63% et de 15 à 30% celui de la névirapine) ; la forme tamponnée de la didanosine diminue l’absorption du kétoconazole (ainsi que celle de l’itraconazole) ; enfin, il augmente le niveau d’étravirine et celle-ci diminue celui du kétoconazole. A propos d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse comme l’étravirine (Intelence®), les experts ne recommandent pas une prescription conjointe d’antifongiques azolés avec ceux-ci.

Pour l’itraconazole, les experts français ne recommandent pas une association avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse car il y a risque de diminution des concentrations d’itraconazole. La prise d’inhibiteurs de la protéase boostés au ritonavir entraîne par contre l’effet inverse. Les praticiens brésiliens indiquent de plus que la prise des inhibiteurs de la protéase ritonavir, indinavir, nelfinavir et saquinavir augmente le niveau et l’effet de ces antirétroviraux. Ils indiquent aussi que la fluconazole augmente le niveau de névirapine avec une augmentation possible de la toxicité hépatique, ce qui demande un suivi de la toxicité de la névirapine. Enfin, ils mentionnent que le fluconazole, l’amphotéricine B et le miconazole augmentent le niveau et l’effet de la zidovudine.

Côté antirétroviraux plus récents, les experts français indiquent que le kétoconazole augmente d’un facteur cinq la concentration du maraviroc (Celsentri®), un anti- CCR5, corécepteur du VIH. On manque par contre de données pour les autres dérivés azolés, mais les experts estiment qu’une augmentation des concentrations de maraviroc (non associé à un inhibiteur de protéase boosté au ritonavir) est probable. Il n’y a pas de données pour les interactions entre dérivés azolés et l’inhibiteur d’intégrase raltégravir (Isentress®), mais ils précisent que l’élimination de cet antirétroviral étant indépendante des cytochromes, il n’y a a priori pas à craindre de problème d’interaction.

En cas d’atteintes plus sévères par Candida, notamment au niveau de l’oesophage et de l’oropharynx, un traitement systémique (c’est-à-dire dans tout le corps et non pas seulement au niveau de la bouche) est nécessaire et ainsi que l’utilisation d’autres formes galéniques de certains des antifongiques précédents, voire d’autres composés comme la caspofugine (Cancidas®), le voriconazole (Vfend®), la micafugine (Mycamine®) ou le posaconazole (Noxafil®). Les experts indiquent que les interactions entre voriconazole et antirétroviraux sont bien répertoriées : avec l’éfavirenz (Sustiva®), la concentration d’antifongique diminue de moitié et celle de cet inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse est augmentée, ce qui nécessite d’ajuster les posologies, de même qu’avec le booster ritonavir.

- Traitements antibiotiques. En cas de diagnostic de maladie parodontale, des antibiotiques peuvent être administrés avant la prise en charge pour éviter le risque de dissémination des bactéries pathogènes dans l’organisme, en particulier pour prévenir un risque accru de complications cardiovasculaires. Ainsi, le risque d’infarctus est doublé en cas de maladie parodontale – on peut expliquer ce lien par l’entrée des bactéries ou de leurs produits dérivés dans le sang via les gencives en état d’inflammation ; à partir de là, les bactéries pourraient contribuer à l’obstruction des artères soit directement en formant des micro caillots, soit indirectement en participant aux phénomènes inflammatoires qui conduisent à la formation de plaques d’obstruction. Si une prescription d’antibiotiques s’avère nécessaire pour le traitement des maladies parodontales, il pourra s’agir d’un traitement général ou local sous forme de dépôts dans les poches elles-mêmes. Les auteurs brésiliens passent en revue tout un ensemble d’interactions répertoriées entre antirétroviraux et antibiotiques en notifiant les effets sur les niveaux d’expression ou la toxicité (voir encadré sur les antibiotiques pour en savoir plus).

Antibiotiques. Le rapport d’experts français ne passe pas en revue toutes les interactions possibles entre antirétroviraux et les autres médicaments, y compris les antibiotiques. Les experts renvoient à la consultation d’un site anglophone qui permet de choisir les associations de médicaments et renvoie un tableau croisé où apparaissent les informations pour chaque couple de produits. Les experts recommandent aussi l’édition 2009 (la 9e) du mémento thérapeutique dans le cadre de l’infection à VIH de Jean-Michel Dariosecq, Anne-Marie Taburet et Pierre-Marie Girard aux éditions Doin. Par contre, les auteurs brésiliens précisent un certain nombre d’interactions dans le cadre d’un traitement prophylactique ou de la maladie parodontale. Le tableau présenté indique : une interaction de l’érythromycine avec l’indinavir et l’atazanavir (augmentation de leurs concentrations et effets) et avec la névirapine (diminution de la concentration et des effets de l’antibiotique) ; une interaction de l’azithromycine avec le nelfinavir (augmentation de son effet) ; une interaction du métronidazole avec plusieurs antirétroviraux avec risque d’apparition ou d’accroissement de toxicités du type neuropathie périphérique avec zalcitabine et stavudine, toxicité au propylène glycol avec nelfinavir et fosamprenavir. Par ailleurs, le métronidazole et la ciprofloxacine augmentent les effets secondaires et la toxicité des inhibiteurs de la protéase. La prise de doxycycline entraîne un accroissement du niveau et des effets de l’indinavir et de l’atazanavir. Enfin, lors de la prise de didanosine tamponnée, les antibiotiques tétracycline, doxycycline, minocycline et ciprofloxacine voient leur absorption diminuée.

- Anesthésie locale. Lors de la prise en charge de la maladie parodontale, certains actes peuvent nécessiter de recourir à une anesthésie locale. Les auteurs brésiliens rapportent une seule interaction, celle de la lidocaïne avec les antirétroviraux delavirdine, ritonavir, indinavir, atazanavir, fosamprénavir et tipranavir, la conséquence étant une augmentation du niveau sanguin et des effets de l’anesthésique qui peut alors entraîner des effets toxiques.

- Actes chirurgicaux. Ceux-ci peuvent s’avérer nécessaires dans certains cas. Ainsi, selon le site de l’association dentaire française, « si nécessaire, le praticien aura recours à la chirurgie parodontale pour accéder aux racines dentaires. Dans certains cas, il faut procéder à des greffes osseuses, la pose de matériau de comblement ou de membrane pour améliorer la régénération de l’os perdu. De même, si les gencives sont rétractées, des greffes de gencives vont supprimer les sensibilités dentaires et le préjudice esthétique. » Ces actes peuvent aussi s’accompagner d’un traitement antibiotique avec les interactions décrites précédemment. Pour juguler la douleur consécutive à certains actes chirurgicaux, une prescription d’analgésiques et d’anti-inflammatoires peut être faite. Les auteurs brésiliens indiquent une interaction entre le ritonavir et certains analgésiques (tramadol, mépéridine et propoxyphène) avec pour conséquence une augmentation des concentrations sanguines de ces anti-douleurs.

Par ailleurs, afin d’être plus détendu, une prescription de benzodiazépines peut être envisagée. Dans ce cas, plusieurs interactions ont été observées en cas de prise d’antirétroviraux : la delavirdine et l’éfavirenz augmente le niveau et les effets du diazepam et de l’alprazolam, ce dernier étant aussi affecté par l’antirétroviral indinavir ; de même, les niveaux et les effets du midazolam et du triazolam sont augmentés par les inhibiteurs de la protéase du VIH amprénavir, atazanavir, darunavir/ritonavir, fosamprénavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir et saquinavir. Tout cela peut mener à des contre-indications.

Pour conclure

Connaître l’existence des interactions médicamenteuses présentées ci-dessus permet d’éviter l’apparition de toxicité éventuelle et de maintenir un traitement optimal dans le cadre des maladies parodontales. Les médicaments dont il est question dans cet article peuvent aussi être prescrits dans le cadre de la prise en charge de l’infection par le VIH par votre infectiologue dans d’autres contextes, en cas d’infections opportunistes par exemple. Dans ce cas, ce dernier sera sensibilisé aux interactions possibles. Par contre, la situation peut ne pas être aussi simple pour une prise en charge des maladies parodontales, si vous décidez de ne pas aborder votre séropositivité avec le praticien dentaire et donc de ne pas mentionner les médicaments antirétroviraux que vous prenez. Dans ce dernier cas, nous espérons que cet article vous sera utile. Nous vous recommandons également la lecture du compte-rendu de notre RéPI (réunion publique d’information) qui s’est tenue le 22 avril 2009 à propos du VIH et de la prise en charge des problèmes dentaires (Accessible à l’adresse).

Notes

[1] Une variété de levures responsables d’infections opportunistes ; parmi ces espèces, Candida albicans est un hôte normal de notre organisme, mais son passage dans le sang est pathogène.

[2] Le nom de plusieurs antifongiques se termine en ‘azole’ en référence à la classe chimique des molécules dites azolées, c’est-à-dire comprenant un groupe imidazole, isoxazole, oxazole, pyrazole ou thiazole.

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