Et toujours

publié en ligne : 1er mai 2010 dans Protocoles 61

Résultats des essais Hepavih et Trio. Informations concernant l’essai Dream qui recrute toujours.

Hepavih ANRS CO13

La cohorte Hepavih vise à caractériser les particularités et l’évolution de la co-infection VIH - VHC en termes de morbidités et de mortalité, et à mieux comprendre les interactions entre les deux virus et leurs traitements. Il s’agit de la seule cohorte sur la co-infection VIH et hépatite C en France. Cette cohorte comporte deux aspects : l’un permettant de recueillir des renseignements sur le suivi clinique et biologique de la co-infection VIH - VHC ; l’autre permettant d’étudier la qualité de vie et de prise en charge, dans le but de les améliorer.

Près de 1.175 personnes y ont participé, dans de nombreux centres cliniques français : trois centres à Bordeaux (Saint André, Pellegrin, Haut Lévèque CHU Bordeaux), deux à Toulouse (CHU Purpan, Hôpital Joseph Ducuing), un à Marseille (Hôpital Sainte Marguerite), un à Nice (Hôpital l’Archet) et 10 en Ile de France (Hôpital Cochin, Tenon, Pitié Salpétrière, Avicenne, Saint Louis, Saint Antoine, Bicêtre, Bichat, Necker, Paul Brousse).

Les participants ont été suivis pendant 5 ans et ont répondu à différentes questions posées sur la co-infection VIH - VHC.

En janvier 2010, la durée moyenne de suivi dans la cohorte était d’environ 16 mois par participant. La moyenne d’âge était de 45 ans, 18 ans pour le plus jeune et 81 ans pour le plus âgé. On compte une large majorité d’hommes, 70%. 50% environ ont un emploi et vivent en couple, 30 % ont au moins un enfant, et 8% vivent dans une situation précaire. La fréquence du suivi dépend de la sévérité de la maladie du foie. Pour la plupart, une visite annuelle est programmée mais en cas de cirrhose, le suivi est rapproché tous les six mois, ce qui permet de dépister d’éventuelles complications le plus tôt possible. En cas de traitement contre l’hépatite C, le suivi passe à cinq visites (à l’initiation du traitement, un et trois mois après le début du traitement, à la fin du traitement et 6 mois après la fin du traitement).

Concernant l’infection à VIH : à l’inclusion, la moyenne des taux de CD4 était de 442 cellules/mm3, la charge virale VIH était indétectable pour 69% des participants, seuls 10% ne prenaient pas de traitement antirétroviral.

Concernant l’hépatite C : 89% des personnes sont porteuses d’une infection chronique, révélée par la présence de l’ARN VHC dans le sang, 11% sont rentrées alors qu’elles étaient déjà guéries de leur hépatite C mais près de 25 % sont porteurs d’une cirrhose. A l’inclusion, 50 % des participants avaient déjà reçu au moins un traitement contre l’hépatite C.

On observe chez 41 à 52% des participants une hépatite peu évolutive appelée hépatite minime. Cependant des complications sont apparues pour les personnes porteuses d’une cirrhose : décompensations du foie, cancer du foie, transplantations hépatiques, maladies liées à une infection à VIH avancée.

La cohorte Hepavih est la première à avoir mis en place un questionnaire sur la qualité de vie des personnes co-infectées par le VIH et l’hépatite C. Il s’agit d’auto-questionnaires qui visent par le recueil d’information à proposer par la suite des solutions mieux adaptées. Le pourcentage de retour de ces auto-questionnaires est aujourd’hui trop faible pour démontrer les difficultés qu’engendrent la mise sous traitement et son déroulement. Au début de l’étude, on notait 78% de retours, un an après, seuls 49% étaient recensés, et 47% au bout de deux ans.

Cette cohorte n’est pas finie. Si certains objectifs d’études et d’observations ont été atteints sur le court terme (un à deux ans), le moyen (3-4 ans) et long terme (5 ans) permettront d’approfondir les connaissances pour améliorer la prise en charge des personnes co-infectées par le VIH et le VHC. Il s’agit encore :
- d’observer l’évolution des hépatites sous traitement anti-VHC en association des antirétroviraux destinés au traitement du VIH ;
- d’étudier la tolérance clinique et biologique des traitements anti-VIH et anti-VHC ;
- d’étudier l’impact du traitement anti-VHC sur l’observance du traitement anti-VIH et la qualité de vie des personnes ;
- d’étudier l’histoire naturelle des hépatites chroniques chez les personnes co-infectées par le VIH en particulier au stade de la cirrhose ;
- de déterminer les facteurs (viraux, environnementaux et humains) associés à une évolution vers une maladie grave du foie ;
- d’observer l’effet des antirétroviraux sur l’évolution de l’hépatite C.

Des résultats ont déjà été obtenus.Les tests non invasifs de fibrose : le Fibroscan® semble être un bon examen pour évaluer le degré de fibrose de votre foie.

L’accès au traitement de l’hépatite C : en cas de fibrose plus sévère le traitement est mieux accepté, les personnes qui ne sont pas réfractaires au traitement sont plus fréquemment traitées que celles qui ne sont pas suffisamment informées des bénéfices du traitement ou qui ont peur des effets secondaires.

La fatigue et la dépression : 38% des participants souffrent de fatigue et de dépression. Il semblerait que le traitement des symptômes dépressifs permet de diminuer cette fatigue et d’améliorer la qualité de vie.

Le cancer du foie : le cancer du foie survient surtout chez les personnes atteintes d’une cirrhose, il évolue plus vite chez les personnes porteuses du VIH que chez celels qui sont uniquement infectées par le VHC. Il est donc nécessaire de dépister très tôt le cancer à un stade où les lésions sont uniques et de petite taille, et ce afin de pouvoir proposer un traitement adapté.

L’évolution de la fibrose : la cohorte ANRS CO13 Hepavih a permis de montrer que les personnes qui ont été contaminées par l’hépatite C lors de l’injection de drogues intraveineuses, celles qui ont pris dans le passé du Videx® (didanosine) comme traitement antirétroviral, celles qui ont des lipodystrophies ou celles qui ont des perturbations de la glycémie et de l’insuline, appelées insulinorésistance, ont un risque d’avoir une fibrose du foie plus sévère comparées aux autres personnes.

Pour contacter l’équipe de cette cohorte : hepavih@isped.u-bordeaux2.fr

Trio ANRS 139

Cet essai visait à étudier une nouvelle association de traitements antirétroviraux comprenant le raltegravir, le darunavir/ritonavir et l’etravirine chez des personnes porteuses de virus résistants et prenant un traitement peu ou pas efficace. L’objectif du nouveau traitement était de réduire la charge virale à un seuil inférieur à 50 copies/ml en 24 semaines.

103 participants ont été inclus, dans 49 hôpitaux, entre mai et août 2007. Le dernier suivi de la dernière personne incluse a eu lieu en septembre 2009. A l’inclusion dans l’essai, la moyenne de la durée de prise de traitement contre le VIH était de 13 ans et 43 % des participants avaient un antécédent de maladie classant sida. Le taux moyen de CD4 était de 255 par mm3 et la virémie d’environ 15.000 copies/mL.

Après 24 semaines de la nouvelle association d’antirétroviraux, 90% des participants ont atteint une charge virale inférieure à 50 copies/mL. Cet important taux de succès est comparable à celui observé chez des personnes n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral, et donc porteuses de virus sensibles aux médicaments. Pour certains, le seuil de 50 copies n’a pas été atteint mais la virémie a baissé (jusqu’à moins de 400 copies). Le taux de virus est resté élevé pour dix personnes présentant des difficultés à prendre régulièrement le traitement de l’essai. Après un an de suivi, 86% des participants avaient une charge virale inférieure à 50 copies/mL. La moyenne du taux de CD4 a augmenté progressivement pendant l’essai pour atteindre 358/mm3 après 48 semaines de traitement.

Les traitements ont été bien tolérés, avec des événements indésirables modérés et connus. Un seul patient a interrompu un des traitements de l’essai du fait d’une éruption cutanée grave récidivante.

Initialement prévu pour un suivi de 24 semaines, Trio a été prolongé jusqu’à 96 semaines. Des analyses pharmacologiques (dosages des médicaments dans le sang) et virologiques (analyse de la résistance du virus aux médicaments) sont en cours. Les résultats de ces analyses se sont pas encore disponibles.

La nouvelle association raltegravir, darunavir/ritonavir, etravirine, a réduit considérablement la charge virale des participants porteurs de virus résistants. L’efficacité de cette association a duré dans le temps (deux ans de suivi) et la grande majorité des personnes a poursuivi ce traitement sans problème. Grâce à Trio notamment, cette association est maintenant utilisée en pratique courante.

Dream ANRS 140

Cet essai clinique vise à comparer l’efficacité et la tolérance de deux stratégies thérapeutiques de maintenance : monothérapie par lopinavir/ritonavir ou trithérapie en comprimé unique quotidien par efavirenz/emtricitabine/ ténofovir chez des personnes vivant avec le VIH ayant une charge virale inférieure à 50 copies/mL.

Depuis son démarrage en octobre 2009, 23 des 36 centres ouverts à ce jour ont pré-inclus 112 participants et inclus 96 sur les 420 attendus. Les stratégies de monothérapie d’inhibiteur de protéase demeurent d’une grande actualité, et les résultats des essais ANRS 136 Monoï et Monet, confirment l’intérêt des stratégies de traitement simplifié. Trois autres grands essais de monothérapie sont en cours à l’échelon international (Essai Pivot en Grande Bretagne, Essais Earnest et Sara en Afrique). Ces essais et Dream devraient permettre, en plus des autres essais dont les résultats sont déjà disponibles, de définir au mieux la place de la monothérapie d’antiprotéase dans un contexte d’arsenal thérapeutique devenu très étendu.

Un amendement au protocole, portant sur les modalités de prise du lopinavir/r, a récemment été apporté par mesure de sécurité afin d’éviter la survenue de mutations ou de résistance. Le lopinavir/ritonavir passe ainsi d’une à deux prises par jour.

Pour toutes informations supplémentaires, et pour entrer dans l’essai :

- Investigateur principal : Dr Jean Luc Meynard, Hôpital St Antoine Paris XII Tel 01 49 28 28 66
- Permanence d’Act Up : mardi, mercredi, jeudi, de 9h à 13h au 01 49 29 44 82

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