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Castelman, une pathologie rare

publié en ligne : janvier 2009 dans Protocoles 54

Tout comme le sarcome de Kaposi, la maladie de Castleman est associée à la présence du virus HHV-8. Il s’agit d’une pathologie rare touchant les ganglions. Contrairement au sarcome de Kaposi dont l’incidence a diminué fortement après l’introduction des multithérapies antirétrovirales, l’incidence de la maladie de Castleman a continué d’augmenter. C’est une maladie au mauvais pronostic et associée à l’apparition de lymphome non Hodgkinien.

Maladie de Castleman classique

La maladie de Castleman sous sa forme localisée a été décrite pour la première fois en 1956 par le pathologiste américain Benjamin Castleman. Elle correspond à une hypertrophie d’un site ganglionnaire. Plusieurs appellations existent : hyperplasie (Prolifération de cellules normales dans un organe ou un tissu) ganglionnaire ou lymphoïde angiofolliculaire, hyperplasie ganglionnaire géante, hamartome lymphoïde, lymphome bénin ou lymphoréticulome folliculaire. Du point de vue classification médicale, il ne s’agit pas véritablement d’un lymphome qui est défini par la multiplication d’une population de cellules cancéreuses issues d’une cellule lymphocytaire unique – on parle de prolifération monoclonale. Dans la maladie de Castleman, plusieurs cellules peuvent être à l’origine d’une multiplication cellulaire – on parle cette fois de prolifération polyclonale. Cette forme classique peut affecter des personnes d’âges variés et est dans la majorité des cas asymptomatique. L’atteinte se traduit par des lésions de plusieurs centimètres situées généralement au niveau de l’abdomen, des ganglions périphériques et le médiastin (partie de la cage thoracique hors poumons). Les signes cliniques, quand ils existent, sont une fatigue, de la fièvre ou un amaigrissement. Le traitement consiste à enlever la lésion.

Maladie de Castleman multicentrique

Une forme dite multicentrique a été décrite pour la première fois en 1978, c’est celle qui est rencontrée chez les personnes séropositives pour le VIH. Elle est dite multicentrique parce qu’elle touche plusieurs sites. Cette forme est symptomatique avec fatigue, fièvre ou amaigrissement. Plusieurs ganglions lymphatiques sont généralement touchés et une augmentation du volume du foie (hépatomégalie) ou de la rate (splénomégalie) peut se produire, ainsi qu’un syndrome rare appelé POEMS, abréviation dont chaque lettre regroupe un symptôme particulier : Polyneuropathie péripherique, Organomégalie, Endocrinopathie, dysglobulinémie Monoclonale, anomalie cutanée (Skin pour la peau en anglais).

Des poussées de prolifération peuvent se produire et selon leurs importance et localisations, elles peuvent entraîner des défaillances des organes touchés.

Dans un article publié en début d’année dans la revue AIDS Reviews, les auteurs ont passé en revue tous les cas de maladies de Castleman publiés dans 25 articles de la littérature anglaise, ce qui correspondait à 20 cas avant les trithérapies antirétrovirales et 64 après leur arrivée. Il s’agissait d’hommes à 90 %. 72 % des personnes avaient aussi un sarcome de Kaposi et 34 % une atteinte pulmonaire. Le taux de mortalité était d’autant plus important que les personnes étaient déjà sous traitement au moment du diagnostic de la pathologie (30 %) ou l’aient débuté après diagnostic (38 %) – ce taux était de 75 % avant l’arrivée des traitements antirétroviraux. Dans cette revue de la littérature, il n’y avait pas de lien entre le diagnostic de maladie de Castleman multicentrique et le nombre de CD4.

Epidémiologie

Lors de la dernière conférence internationale sur le sida à Mexico, des données épidémiologiques du Royaume-Uni ont été présentées sur l’incidence de la maladie de Castleman multicentrique (liée au VIH donc) au cours des 25 dernières années (suivi de 10 997 personnes infectées par le VIH). Il ressort de cette étude concernant 1180 cas de Kaposi et 24 cas de maladie de Castleman, que, contrairement à l’incidence du sarcome de Kaposi qui a chuté après l’arrivée des trithérapies antirétrovirales, celle de la maladie de Castleman a continué à augmenter – tout en restant une maladie rare. La maladie de Castleman touche hommes et femmes et n’est pas liée au degré d’immunosuppression. Ces données d’augmentation d’incidence sont néanmoins à mettre en rapport avec le fait que le diagnostic pourrait être plus fréquent de nos jours en raison d’une meilleure connaissance de la pathologie.

Traitement de la maladie de Castleman

Selon l’importance des poussées, un traitement antiprolifératif à base d’un agent anticancéreux peut être administré. Le rapport d’experts 2008 pour la prise en charge médicales des personnes infectées par le VIH recommande un agent cytotoxique (qui tue les cellules), l’étoposide (Celltop) pour contrôler efficacement une poussée. Le traitement consiste en une administration intraveineuse entre 100 et 150 mg/mm2 et permet une régression des symptômes en 48 heures. Son efficacité est néanmoins transitoire (8 à 20 jours) et le traitement pourra être poursuivi par voie orale cette fois (prise du produit sous forme de capsules à avaler pour une dose totale de 80 à 120 mg/m2) dès le 10ème jour une fois par semaine. Le traitement antirétroviral en parallèle peut aussi permettre de suspendre le traitement cytotoxique sans que l’on observe de rechute. Si ce n’est pas le cas, comme il n’est pas recommandé de poursuivre ce traitement sur plusieurs mois, un autre type de traitement est possible : l’utilisation récente d’un anticorps monoclonal produit par biotechnologie reconnaissant une protéine appelée CD20 présente à la surface des cellules prolifératives des lésions, les lymphocytes B. Les résultats d’un essai prospectif thérapeutique portant sur 24 personnes recrutées dans l’essai ANRS 117 CastlemaB ont été publiés en août 2007 dans la revue américaine Journal of Clinical Oncology. Cette étude et les précédentes concernant de plus petits effectifs ont montré que cet anticorps, le rituximab (MabThera de Roche), est efficace en injection hebdomadaire à 375 mg/m2 pendant quatre semaines de suite chez les trois quarts des malades. Il est bien toléré. Toujours dans le rapport d’experts, il est indiqué que l’utilisation de cet anticorps peut s’accompagner initialement de mini-poussées de lésions typiques de la maladie de Castleman qui régressent spontanément, mais aussi chez certaines personnes de poussées de maladie de Kaposi – la moitié des personnes séropositives pour le VIH qui sont atteintes d’une maladie de Castleman ont aussi un sarcome de Kaposi. Si le sarcome de Kaposi n’est pas maîtrisé, le recours à un traitement par le rituximab doit être discuté.

Un espoir pour l’avenir

Pour rappel, les virus herpès font partie d’un groupe de virus comprenant les Virus Herpès Simplex 1 (HSV-1), Herpès Simplex 2 (HSV-2), le cytomégalovirus (CMV), le virus d’Epstein-Barr (EBV), le Virus du zona et de la Varicelle (VZV), le virus responsable de l’herpès labial (des lèvres) (HHV-1 pour Herpes Human virus génotype 1), de l’herpès sexuel (HHV-2), de la maladie de Kaposi et de Castelman (HHV-8). La maladie de Castleman étant associée comme le sarcome de Kaposi au virus HHV-8, des essais ont été menés pour tester la capacité d’agents antiviraux à réduire la réplication de ce virus. Une étude récente, publiée dans le Journal of Infectious Diseases du mois de juillet, indique que le valganciclovir (prodrogue du ganciclovir, antiviral utilisé pour traiter les affections dues au cytomégalovirus, le CMV ou HHV-5) permet de réduire la réplication du HHV-8 chez des personnes infectées, qu’elles soient séropositives ou non pour le VIH. Une étude de 2004 publiée dans le journal Blood rapporte l’effet positif (rémission) du ganciclovir chez trois personnes atteintes de maladie de Castleman. L’utilisation d’antiviraux est donc envisageable pour améliorer le traitement de la maladie de Castleman.

Complication de la maladie de Castleman

La complication de la maladie de Castleman est l’apparition d’un lymphome (tumeur d’origine lymphocytaire) agressif dont les cellules sont infectées par le virus HHV-8. Dans leur rapport de 2008, les experts notent que cette possible évolution doit être suspectée devant toute réponse incomplète ou de très courte durée lors du traitement et que la prise en charge rejoint alors celle qui serait utilisée pour un lymphome malin.

A retenir

La maladie de Castleman dans le contexte de l’infection à VIH est une pathologie rare, mais souvent mortelle. En cas de nécessité de continuer les traitements anticancéreux pour contenir la maladie, l’arrivée du traitement par l’anticorps rituximab apporte un espoir pour les cas les plus évolués du fait de sa toxicité modérée par rapport aux autres anticancéreux.

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