Accueil du site > Femmes > Féminité Spécificité Séropositivité

Femmes vivant avec le VIH mais pas seulement

Féminité Spécificité Séropositivité

publié en ligne : janvier 2009 dans Protocoles 54

25 ans après l’identification des premiers cas de sida, l’épidémie continue de progresser et touche de plus en plus les femmes dans le monde. En France, en 2005, les femmes représentaient 38 % des découvertes de séropositivité dont la moitié étaient originaires d’Afrique subsaharienne – il est à noter que 25 % d’entre elles sont contaminées par un sous-type [1] B particulier, sous-type majoritaire en Europe et en France et pratiquement inexistant en Afrique, elles seraient donc contaminées en France.

Cette augmentation des cas de transmission concerne particulièrement les femmes de 40 à 49 ans contaminées par rapport hétérosexuel et les usagères de drogues représentant 1,4 % des découvertes de séropositivité chez les femmes.

Mais la situation des femmes en Europe est, d’une certaine manière, moins difficile, grâce notamment à un accès à la prévention et à l’information, mais aussi aux traitements antirétroviraux. À l’échelle mondiale, les femmes représentent plus de 50 % du nombre des personnes vivant avec le VIH ; en Afrique Subsaharienne elles sont 61 %.

Si cette tendance mondiale à une féminisation de l’épidémie est due au développement de la transmission du virus par des rapports hétérosexuels, elle est également liée à la vulnérabilité biologique des femmes face au VIH et à des différences socio-économiques.

Focus sur l’épidémiologie

Les femmes de plus de 50 ans représentent un quart de l’ensemble des femmes françaises dépistées séropositives. Elles le sont plus tardivement puisque pour 47 % d’entre elles le dépistage se fait au moment de l’apparition de signes cliniques et biologiques et, parmi cette moitié, 28 % sont déjà à un stade clinique de sida lors de la découverte de leur séropositivité. Par contre, les femmes âgées de moins de 25 ans, sont plus souvent dépistées peu de temps après l’exposition à un risque - et 20 % d’entre elles ont été contaminées dans les six derniers mois. Au regard de ces chiffres, il est urgent d’informer ces femmes dont les pouvoirs publics ne se sont jamais préoccupés et ce en tenant compte de l’expérience dramatique de l’épidémie. Les femmes en ont fait les frais : nous ne le répéterons jamais assez, le sida touche tout le monde.

Prise en compte tardive

La prise de conscience des particularités des femmes face au VIH s’est faite tardivement en France. Au début de l’épidémie, les femmes n’étaient pas perçues comme particulièrement exposées au risque. Les premières communications spécialement conçues vers elles ont été mises en place après 1997. Auparavant, les campagnes considéraient les femmes comme « des cibles intermédiaires », leur laissant la responsabilité de gérer leur protection et celle de leur(s) compagnon(s), de s’informer sur l’épidémie, mais aussi, lorsqu’elles étaient séropositives, de suivre le parcours de soins sur un modèle exclusivement masculin.

Une différence biologique

Pourtant un corps de femme est bien différent de celui d’un homme. Au cours des rapports sexuels, les femmes sont plus vulnérables face au VIH que les hommes, les facteurs biologiques sont connus :
- Les zones de muqueuses susceptibles d’être exposées au virus sont plus étendues chez les femmes ;
- La quantité de liquide sexuel transféré est plus importante, et la charge virale est généralement plus élevée dans le sperme que dans les sécrétions vaginales ;
- Les infections sexuellement transmissibles sont souvent asymptomatiques et non visibles chez les femmes. Tout cela favorise l’augmentation des risques de transmission du VIH.

La place des femmes dans la recherche

Les connaissances du VIH chez les femmes sont limitées puisque très peu de données existent. Plusieurs raisons existent pour expliquer ce manque :
- Les essais spécifiques, en dehors de la transmission mère-enfant, sont des exceptions.
- Il n’y a pas assez de femmes dans les essais.
- Il n’y a quasiment pas de questions sur cette problématique dans l’élaboration des protocoles de recherche.
- Quant à l’analyse sexuée des données, les associations ont beau les réclamer, les chercheurSEs restent sourdEs à ces demandes réitérées.

La question du taux de participation des femmes dans les essais est indissociable des questions spécifiques qui doivent être posées. S’il n’y a pas assez de femmes dans les essais, les questions qui auront pu être posées ne seront pas alimentées. A contrario, si beaucoup de femmes intègrent les protocoles et qu’aucune question concernant leurs spécificités et/ou si leurs résultats ne sont pas comparés à ceux des hommes, alors les connaissances ne s’enrichiront pas - les spécificités et les effets indésirables des traitements chez les femmes resteront un fantasme de militants de la lutte contre le sida, et, plus largement, l’histoire sociale de cette maladie sera tronquée. La place des femmes dans les essais est un vrai problème d’orientation politique et économique, elle met aussi en exergue les rapports sociaux de sexe dans l’ensemble de la société.

Les spécificités de l’infection à VIH chez les femmes sont aussi liées au fait qu’il existe des manifestations cliniques et physiologiques particulières. D’après les rares études qui existent, les antirétroviraux auraient une efficacité et des effets secondaires différents en fonction du sexe. La recherche s’est trop longtemps occupée de la transmission du virus de la mère à l’enfant et très peu de la femme en tant qu’individu à part entière. Si leur inclusion dans les essais cliniques n’a été recommandée qu’en 1993, leur participation aux essais de phase I et II était alors toujours désapprouvée, et leur présence en phase III est toujours accompagnée de la crainte qu’une grossesse et les variations hormonales faussent les données.

L’Agence du médicament américaine (la Food and Drug Administration) exige maintenant que toute nouvelle molécule soit étudiée d’emblée chez les femmes, avant la mise sur le marché. C’est une avancée très importante, qui permettra de savoir ce qui se passe chez les femmes et comment elles pourraient répondre différemment, notamment en termes d’effets secondaires.

Pharmacologie

On n’a pratiquement pas de données sur la pharmacologie des antirétroviraux chez les femmes. Leurs concentrations seraient plus élevées que chez l’homme, peut-être à cause d’une contribution de la masse corporelle et/ou du rôle des hormones sexuelles. Il est nécessaire que les molécules soient évaluées en termes d’efficacité, de toxicité et en fonction du sexe.

Ne pas connaître les effets d’un traitement antirétroviral ou du virus lui-même sur le système hormonal est un exemple frappant de l’absence d’intérêt de la recherche sur ces questions, alors que le système hormonal des hommes est fondamentalement différent de celui des femmes.

Gynécologie

Les dernières recommandations du rapport Yéni ne sont pas systématiquement appliquées. Si le frottis est passé dans les pratiques courantes, l’examen gynécologique n’est pas systématique. Il consiste à chercher des infections sexuellement transmissibles associées.

Les néoplasies intra-épithéliales sont par exemple très fréquentes chez les femmes séropositives. Il faut un dépistage systématique, au moins une fois par an, des infections liées au papillomavirus (HPV). S’il y a une anomalie, les recommandations sont très claires : le suivi doit être plus rapproché et fait tous les 6 mois.

Ce genre d’anomalie peut entraîner à longue terme un cancer du col de l’utérus, classé dans les maladies opportuniste du sida. Il en est de même pour le cancer anal. Quelques études récentes menées au Canada et aux Etats-Unis montrent que si on n’en tient pas compte très rapidement, en faisant des frottis réguliers, les femmes vivant avec le VIH seront à haut risque de développer des cancers anaux.

Enfin, l’herpès vaginal est plus récidivant et plus difficile à enrayer chez les femmes séropositives. D’où l’importance d’avoir un suivi gynécologique régulier, et la nécessité de trouver des gynécologues dans les services de maladies infectieuses pour le suivi des femmes séropositives.

Obstétrique

De plus en plus de femmes débutent une grossesse en se sachant infectées par le VIH, et en étant déjà traitées (près de deux tiers dans l’enquête périnatale française de l’ANRS). Une étude étonnante menée entre 1997 et 2004, sur presque 1 000 femmes, a montré que le fait d’être enceinte n’est pas associé à un risque de progression de la maladie.

Les nombreuses études menées sur la transmission de la mère à l’enfant ont permis de formidables progrès. Si aucune mesure de prévention n’est prise, ce taux de transmission est estimé entre 20 et 25 % pour le VIH-1 et de l’ordre de 1 à 4 % pour le VIH-2. Pour l’allaitement, toujours si aucune mesure n’est prise, le taux de transmission est de 10 %, voire 15 % si l’allaitement est prolongé. Aujourd’hui, grâce aux traitements antirétroviraux, le risque de transmission décroît avec la diminution de la charge virale de la mère. Le nombre et le type d’antirétroviraux utilisés varient en fonction du traitement ou non de la mère pour son infection à VIH. Si celle-ci ne nécessite pas de traitement pour elle-même, un traitement préventif temporaire sera proposé avec un ou plusieurs agents antirétroviraux. Grâce à la combinaison de plusieurs antirétroviraux, ce taux de transmission est passé de 20 % sans traitement anténatal à 10,4 % avec la zidovudine, puis à 3,8 % avec une bithérapie, puis à 1,2 % avec un traitement antirétroviral hautement actif.

Depuis 2001, les couples sérodifférents peuvent avoir accès à l’assistance médicale à la procréation au même titre que les couples stériles. L’objectif de l’AMP chez les femmes et les hommes séropositifVEs, est d’assurer une procréation sans risques de transmission du VIH au / à la partenaire, et d’assurer le traitement d’une infertilité dans un couple. Grâce à cette technique, en France et dans les centres européens aucune contamination de la mère et des enfants n’a été constatée.

La difficulté d’accès essentiellement liée à des questions de délais rend le parcours pour réussir une AMP extrêmement difficile.

L’observance

En novembre 2001, l’enquête Initiative pratique pour l’observance thérapeutique dans le sida (IPPOTHES), première grande étude sur les femmes séropositives en France, apportait un éclairage nouveau sur la question de l’observance au féminin. Depuis, l’enquête VESPA menée par l’ANRS a affiné ces données. Les résultats publiés début 2007 ont notamment précisé certains aspects :
- Les femmes séropositives sont un peu plus jeunes que les hommes,
- Elles sont traitées depuis un peu moins longtemps qu’eux,
- Elles sont plus précaires, en termes d’emploi, de revenus, de logement, d’insécurité alimentaire.
Elles présentent donc un cumul de vulnérabilités.
Concernant l’observance au traitement, il n’y a pas de différences entre hommes et femmes. Mais chez les femmes, à cause de cette situation de précarité, les facteurs sociaux, comme la discrimination de l’entourage, ont un impact plus marqué sur l’observance. Lorsque les femmes cumulent plus de deux situations de vulnérabilité citées plus haut, le risque de mauvais suivi du traitement est multiplié par quatre.

Effets secondaires et toxicité des antirétroviraux

Les antirétroviraux peuvent entraîner des effets indésirables à moyen et long terme. Il existe des raisons biologiques qui expliquent que les effets des antirétroviraux diffèrent en fonction du sexe. La pharmacocinétique des médicaments varie en fonction du volume sanguin plasmatique, de la masse grasse, des iso-enzymes du cytochrome P450 et des différences hormonales.

L’efficacité des traitements de première ligne serait identique chez l’homme et la femme, mais il y a plus d’interruption de traitements pour toxicité chez les femmes, les effets indésirables des antirétroviraux étant plus fréquents et plus sévères chez elles. Par exemple, les concentrations plus fortes du Norvir chez les femmes, provoquent une toxicité gastro-intestinale plus élevée. La Viramune présente un risque de toxicité hépatique trois fois plus important chez la femme que chez l’homme.

Comme les recherches en pharmacologie n’ont pas été menées avec l’objectif de regarder si les effets toxiques des traitements étaient différents selon le sexe, cela n’a jamais été correctement évalué chez les femmes. Pourtant, les réactions allergiques ainsi que les toxicités neurologiques (polyneuropathie périphérique) sont plus fréquentes et plus sévères chez les femmes sous antirétroviraux et leurs incidences plus élevées.

Complications cardiovasculaires et diabète

L’incidence de l’hypertension artérielle des personnes vivant avec le VIH est estimée à 21 % chez les personnes sous traitement, contre 13 % chez celles qui n’en prennent pas.

La durée d’exposition au traitement antirétroviral, et en particulier aux inhibiteurs de la protéase, est responsable du risque accru de problèmes cardiovasculaires et entraîne une augmentation des risques d’infarctus du myocarde.

Après un à trois ans de traitement, le risque de diabète augmente respectivement de 4 à 9 % chez les hommes, et de 2 à 11 % chez les femmes.

Sous trithérapie, les femmes ont des triglycérides et une leptine plus élevée que les hommes, ainsi qu’une augmentation significative de l’insuline et du rapport du cholestérol LDL/HDL, ce qui explique qu’elles peuvent perdre la protection contre le risque cardiovasculaire qu’elles ont pourtant naturellement jusqu’à la ménopause.

Pour toutes ces raisons, au début de la mise sous traitement antirétroviral, un bilan des risques cardiovasculaires doit être réalisé, bilan qui doit être répété tous les six mois. Si ces examens sont intégrés dans la routine du suivi des hommes, les femmes doivent très souvent le demander, encore faut-il qu’elles en soient informées. Cet « oubli » serait à mettre sur le fait que les spécialistes comptent sur leur protection naturelle.

Les principaux moyens pour réduire les risques cardiovasculaires sont multiples :
- Arrêt de certaines classes d’antirétroviraux,
- Arrêt du tabac,
- Mise en place de précautions diététiques afin d’éviter le surpoids,
- Exercice physique,
- Cela peut aller jusqu’à la prescription d’un traitement contre le diabète, les dyslipidémies [2] et l’hypertension artérielle.

Les lipodystrophies

Cette appellation recouvre plusieurs syndromes qui peuvent coexister, lesquels correspondent à des troubles métaboliques des graisses. Les lipodystrophies sont dues à certains antirétroviraux (IP et INTI) agissant par des mécanismes différents. D’une part, on constate la perte de masse graisseuse ou lipoatrophie, affectant particulièrement le visage, les membres supérieurs et inférieurs, les fesses (elle ne doit pas être confondue avec le syndrome de dénutrition ou wasting syndrome).

D’autre part on observe une obésité tronculaire ou lipohypertrophie avec graisse périviscérale, une hypertrophie mammaire et une masse graisseuse (bosse de bison) au niveau de la nuque. Enfin, la dyslipémie (anomalies des lipides sanguins) est parfois incluse, à tort, dans le terme de lipodystrophie. Elle est mise en évidence par le bilan lipidique avec dosage du cholestérol et des triglycérides dans le sang.

Une étude internationale menée en 2001, chez 2 258 personnes vivant avec le VIH a montré que les femmes avaient des facteurs de risque de lipodystrophie plus élevés. 41,9 % des femmes et 29,5 % des hommes participant à l’étude souffraient de problèmes de mauvaise répartition des graisses. Cette altération du tissu adipeux provoque une transformation du corps, mais a également des impacts sur la santé.

Les lipodystrophies présentent un caractère plus complexe et plus polymorphique chez les femmes qui voient leur corps se masculiniser. Cet aspect androïde se définit par une adiposité tronculaire et mammaire importante, la partie supérieure du cou et du dos augmente de volume jusqu’à prendre l’aspect d’une « bosse de bison » (signes de lipohypertrophie), les bras et la région fessière s’amaigrissent (signe de lipoatrophie). Dans un second temps, il peut apparaître une atrophie mammaire, sans qu’aucune cause n’ait été trouvée jusqu’à présent. L’étude des mécanismes hormonaux pourrait apporter un éclairage nouveau.

La masculinisation de la silhouette est souvent très mal vécue, et peut être à l’origine d’une moins bonne observance. Chez les femmes, dont la répartition naturelle des cellules adipeuses est différente de celle des hommes (cellules en nombre plus important et situées différemment), cette accumulation de graisse peut aussi s’observer dans le tissu viscéral au niveau de l’abdomen et entraîner alors des troubles digestifs. Ces dysfonctionnements peuvent devenir très sérieux si la durée de prise des antirétroviraux se cumule à l’âge. Outre les problèmes de santé, la stigmatisation qu’ils entraînent n’est pas à prendre à la légère.

De même, des recherches fondamentales concernant les spécificités des lipodystrophies chez les femmes séropositives doivent tenir compte de la ménopause. En effet, cette période provoque généralement des modifications de la répartition des graisses. Associée à une lipodystrophie pré-existante, les troubles hormonaux pourraient s’accroître, ce qui explique les ménopauses précoces déjà observées. Enfin, la coinfection VIH/hépatite C et le fait d’être une femme seraient deux facteurs de risque particulièrement importants pour développer une lipodystrophie au cours d’un traitement antirétroviral.

La surveillance du poids, la mesure du tour de taille et du tour de hanches, ainsi que du tour de poitrine chez la femme, est essentielle pour évaluer les lipodystrophies. Il ne faut pas attendre, car même si les femmes partent avec une réserve de graisse plus importante que celle des hommes, la perturbation du métabolisme est tout aussi grave, voire plus sérieuse car souvent pas prise en compte suffisamment tôt. Les premiers temps, certaines femmes peuvent se satisfaire de la perte de graisse au niveau des membres, mais il est important de ne pas attendre que la lipoatrophie soit trop avancée car le temps joue dans la dégradation des cellules adipeuses et allonge d’autant la période de reconstruction graisseuse.

La prise en charge de la lipohypertrophie tronculaire passe par des conseils diététiques, la pratique d’exercice physique et la chirurgie plastique (lipo-aspiration, plastie mammaire de réduction, plastie abdominale, etc.).

Pour les lipoatrophies du visage, des interventions réparatrices sont possibles avec des produits de comblement du type New Fill (produit remboursé par l’assurance maladie depuis 2005 dans cette indication), Radies, Bioform ou Biotox (déconseillé en cas de perte importante de volume). L’auto-injection du tissu adipeux sous-cutané prélevé sur l’abdomen (dite technique de Coleman) est possible mais nécessite une intervention chirurgicale.

Anomalies osseuses

En dehors du VIH et après la ménopause, les femmes sont confrontées à des problèmes d’ostéoporose. Lorsque le VIH s’en mêle, elles ont alors un risque aggravé d’ostéoporose, lié à la fois à la perturbation hormonale de la ménopause et aux antirétroviraux.

Dans la population générale, la prévalence de l’ostéoporose concerne jusqu’à 2 % des gens. Chez les personnes vivant avec le VIH, d’âge et de sexe identiques, la prévalence peut monter de 2 à 10 %. Pour les femmes séropositives ménopausées, le risque d’ostéoporose serait nettement plus important puisque 42 % d’entre elles présenteraient des risques accrus d’ostéoporose alors que c’est le cas chez 23 % des femmes séronégatives. Le traitement consiste, en cas de carence, en un apport de calcium et de vitamines D (qui permet au calcium d’être correctement assimilé par l’organisme). En prévention, et dès le jeune âge, il est essentiel de privilégier des apports alimentaires suffisants en calcium (supérieurs à 800 mg/jour), d’éviter l’amaigrissement et de favoriser une activité physique régulière, comme la marche par exemple. Il en est de même pour l’ostéopénie (appauvrissement des os en calcium qui, quand cela s’aggrave conduit à l’ostéoporose) qui affecterait plus les femmes que les hommes sous traitement antirétroviral.

La toxicité mitochondriale

L’atteinte mitochondriale, dont l’effet le plus sévère est l’acidose lactique, est exceptionnelle, mais gravissime, puisqu’elle met en jeu le pronostic vital. La mitochondrie est une micro-structure présente dans le cytoplasme de la cellule, ayant un rôle essentiel dans les phénomènes d’oxydation. Elle possède une double membrane et abrite des chaînes d’enzymes qui interviennent dans la respiration cellulaire. Certains antirétroviraux, comme les analogues nucléosidiques, ont une toxicité mitochondriale qui provoque une modification du métabolisme cellulaire avec augmentation de l’acide lactique. Ceci a été constaté chez l’adulte comme chez l’enfant. Une récente étude menée avec 110 personnes a montré que les femmes voient leur facteur de risque de toxicité mitochondriale multiplié par 6 comparé aux hommes. Les autres facteurs de risques relevés sont l’âge et le déficit immunitaire. Les manifestations cliniques liées à ces atteintes mitochondriales peuvent être l’apparition d’une myopathie, une neuropathie périphérique ou une pancréatite.

Spécificités

Plus généralement, il existe plusieurs caractéristiques qui distinguent les femmes des hommes, notamment la courbe des CD4, la courbe de la charge virale, les réservoirs de virus. Certains chercheurSEs commencent à s’interroger sur la pertinence d’études qui chercheraient à comprendre s’il faut traiter de façon différente les hommes et les femmes.

La maladie évolue peut-être un peu plus vite chez les femmes. La prise en charge des personnes séropositives est devenue très complexe, il est donc indispensable de connaître les spécificités des femmes pour garantir au maximum l’efficacité des traitements, que l’on sait fragile. Il reste beaucoup à faire, les problèmes de tolérance médicamenteuse engendrent des conséquences importantes en termes d’observance, d’effets secondaires, d’efficacité du traitement, et les causes des perturbations métaboliques sont loin d’être résolues, surtout concernant les dernières générations de molécules (Vicriviroc, Isentress, etc.). Il est indispensable de favoriser, inciter et soutenir la participation des femmes séropositives aux études de recherche clinique, car on ne peut pas se satisfaire de voir, 25 ans après le début de l’épidémie, à peine un tiers de participantes dans les essais et l’inexistence de questions concernant leurs spécificités dans les protocoles.

Notes

[1] Le VIH existe sous trois formes : M, O et N. La forme M se décline en 9 sous-types de A à K et 16 formes recombinantes.

[2] Troubles du métabolisme des lipides.

Femmes

Participez aux activités de la Commission <P ALIGN=CENTER>Femmes</p>

[ réalisé avec SPIP | À propos de ce site | fil RSS ]