Et toujours

publié en ligne : 31 mai 2008 dans Protocoles 51

PACTG 1047

Prévention des infections à HPV chez les personnes infectées par le VIH.

Les premiers résultats encourageants d’un essai de vaccination préventive avec le Gardasil® contre les infections aux papillomavirus humains (HPV) chez les personnes vivant avec le VIH ont été présentés sous forme de poster à la dernière CROI (Conférence internationale sur les rétrovirus et les infections opportunistes) de février 2008 à Boston.

Les infections à HPV peuvent parfois persister dans l’organisme et donner naissance à des verrues dans les cas les plus bénins (infections majoritairement à HPV de type 6 et 11) mais aussi, à plus long terme, à des lésions cancéreuses pour certains types de HPV plus agressifs (les types 16 et 18 par exemple, que l’on retrouve majoritairement associés aux cancers du col de l’utérus et de l’anus). Les personnes séropositives pour le VIH ont un risque accru de développer ce type de cancer.

Comme l’infection par les HPV est en grande partie accomplie par contact sexuel, il est possible de la prévenir en agissant avant les premiers rapports sexuels. L’étude IMPAACT (International Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials), PACTG (Pediatric AIDS Clinical Trials Group) P1047 du Groupe d’essai clinique consacré aux enfants séropositifs et présentée à la CROI, est un essai de phase II qui a recruté 120 enfants vivant avec le VIH, âgés entre 7 et 12 ans, et pour une fois avec une quasi-parité : 55 garçons pour 65 filles. Le vaccin Gardasil®, testé dans l’essai PACTG P1047, est appelé tétravalent parce qu’il vise les HPV de type 6, 11, 16 et 18, a montré son efficacité dans plusieurs essais dans la population générale en empêchant la formation des verrues et des lésions tissulaires précurseurs des cancers génitaux. Il est déjà disponible et remboursé en France.

Il s’agit d’un essai randomisé, en double aveugle avec un groupe contrôle dit placebo*. Le vaccin et le placebo correspondant ont été administrés par voie intramusculaire lors de l’entrée dans l’essai puis en rappel 8 et 24 semaines plus tard. Chaque groupe a de plus était divisé en trois sous-groupes pour tenir compte de l’avancement dans l’infection, le critère retenu étant le nadir ou pourcentage de CD4.

L’essai PACTG P1047 a montré une bonne tolérance au vaccin (peu d’effets liés au traitement et aucun graves). Il y a eu une réponse de production d’anticorps contre les 4 types de HPV du vaccin dans plus de 95 % des cas et ceci quel que soit l’avancement dans l’infection (reflété par la stratification en trois sous-groupes tenant compte du nadir de CD4). Les types d’anticorps produits contre les HPV de type 11 et 16 étaient comparables à ceux obtenus dans les essais antérieurs réalisés chez des jeunes personnes non infectées par le VIH avec des doses équivalentes (40 microgrammes d’immunogène par injection). Les titres d’anticorps produits contre les types 6 et 18 étaient néanmoins un peu plus faibles que ceux observés dans la population générale - le vaccin correspond à 20 microgrammes d’immunogènes pour ces deux types. Ceci suggère que des injections supplémentaires pourraient s’avérer bénéfiques chez les personnes séropositives. Enfin, au bout de 28 semaines, une réponse immune cellulaire (évaluée par un test spécifique en laboratoire et non dans l’organisme) contre le HPV de type 16 a pu être mise en évidence pour plus de la moitié des jeunes personnes vaccinées.

Il faudra cependant attendre encore pour savoir si cette réponse confère effectivement une protection contre les infections persistantes aux HPV et leurs complications dans l’organisme, d’autant plus que les personnes séropositives pour le VIH sont susceptibles de présenter un éventail de types de HPV distinct de celui de la population générale, y compris pour ceux susceptibles de provoquer des cancers à long terme. Le vaccin évalué, le Gardasil® de Merck & co ainsi que l’autre concurrent, le Cervarix® de GSK, lui aussi préventif et non thérapeutique pour les personnes déjà infectées par les HPV ciblés, ne protègeront sans doute pas de la même façon les personnes séropositives pour le VIH.

SMART

Interruptions de traitement.

En 2006, les résultats de l’essai SMART ont alerté sur les risques sérieux associés aux stratégies visant à interrompre les traitements antirétroviraux en fonction du nombre de CD4. Entre janvier 2002 et janvier 2006, cet essai a comparé deux groupes de personnes ayant au départ plus de 350 CD4 par mm3. Un des groupes continuait le traitement antirétroviral quel que soit le nombre de CD4 (Groupe continu) alors que l’autre interrompait le traitement à chaque fois que le nombre de CD4 passait au-dessus de 350 et le reprenait lorsqu’il était inférieur à 250 (Groupe intermittent). L’essai a été interrompu le 11 janvier 2006 lorsqu’il est apparu que les personnes du groupe intermittent étaient plus susceptibles de développer des infections opportunistes, des complications cardiovasculaires, une toxicité rénale ou hépatique, voire de mourir.

Les nouvelles données présentées à la CROI 2008 concernent la suite de SMART : il a été suivi après avoir proposé aux personnes du groupe intermittent de reprendre les traitements. Au cours de cette nouvelle période de suivi, clôturée le 11 juillet 2007, le risque de développer des complications ou de mourir a certes été diminué de manière statistiquement significative dans le groupe antérieurement intermittent mais il restait toujours supérieur à celui du groupe continu. La persistance de ce risque était liée à une proportion plus importante, dans le groupe intermittent, de personnes ayant une charge virale supérieure à 400 copies par millilitre ainsi qu’à des taux de CD4 qui restaient inférieurs à ceux du groupe continu. Enfin, la remontée du nombre de CD4 après reprise des traitements n’était pas rapide, une observation aussi constatée dans d’autres essais d’interruption de traitement.

Ces résultats renforcent les recommandations de ne pas arrêter les traitements en fonction du nombre de CD4 et indiquent qu’une telle interruption a des conséquences néfastes au-delà de la période d’interruption elle-même.

Trio, ANRS 139

Trio est un essai pilote de phase II évaluant un traitement antirétroviral associant le raltégravir au darunavir/ritonavir et à l’étravirine chez des séropositifs, en échec virologique et porteurs de virus multi-résistants.

Compte-tenu de la bonne efficacité et tolérance des traitements utilisés dans Trio, le Conseil Scientifique a estimé qu’une prolongation de l’essai permettrait d’étudier la durabilité de la réponse virologique et la tolérance à plus long terme. Quatre visites simples supplémentaires sont proposées, tous les 3 mois (S60, S72, S84 et S96) avec un bilan identique au suivi habituel (seul un prélèvement supplémentaire pour la biothèque est demandé aux visites S72 et S96). Tous les participants peuvent être inclus dans la prolongation, qu’ils poursuivent actuellement ou non les traitements de l’essai TRIO ; en effet il est important d’évaluer aussi l’évolution immuno-virologique des personnes qui ont été en échec de la stratégie.

Pour plus d’informations : Dr Yazdanpanah, investigateur principal, Hôpital Gustave Dron, Tourcoing , 03 20 69 48 48

Monoi, ANRS 136

Monoi est un essai de phase III, randomisé, comparant la capacité à maintenir le succès virologique d’une stratégie de simplification par monothérapie d’inhibiteur de protéase boosté, le darunavir/ritonavir, par rapport au maintien d’une trithérapie comportant deux inhibiteurs de la transcriptase inverse associés au darunavir/ritonavir chez des séropositifs en succès immuno-virologique.

A partir de la 48ème semaine et jusqu’à la fin de l’essai, si la charge virale est toujours inférieure à 50 copies/mL, la posologie de darunavir sera changée. Les participants des deux groupes (monothérapie et trithérapie) pourront prendre deux comprimés de darunavir (dosés à 400 mg) en même temps qu’une gélule de ritonavir (dosée à 100 mg), une seule fois par jour le matin au cours d’un repas. En cas de refus le darunavir et le ritonavir pourront être pris deux fois par jour. La simplification du nombre de prises est la motivation qui pousse les chercheurs à faire cette modification. Ce changement de deux prises (600mg x 2) en une prise (800mg x 1) est possible grâce à la longue demi vie du darunavir.

Pour plus d’information : Pr Christine Katlama, investigatrice principale, Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris XIII, Tel : 01 42 16 01 42

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