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Les mutuelles

mise à jour octobre 2007

publié en ligne : 14 octobre 2007 dans Action = Vie 59

I. L’aide pour avoir une complémentaire santé

En fonction des revenus, vous pouvez recevoir une aide pour payer votre complémentaire santé. Cette aide peut être attribuée si vos revenus sont modestes et ne dépassent pas plus de 20 % le seuil d’accès à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.

Les conditions de ressources. Pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, vous devez résider en France de manière régulière et stable depuis plus de trois mois. Le montant de vos ressources doit être compris, par exemple, entre :
- 606 € et 727 € par mois pour une personne seule habitant la métropole,
- 674 € et 809 € par mois pour une personne vivant dans les départements d’outre-mer. Attention : vous devez intégrer dans vos revenus le montant des aides au logement qui vous sont accordées !

Le montant de l’aide annuelle varie selon votre âge et le nombre de personnes qui composent votre foyer. Cette aide est accordée pour un an et peut être reconduite. Elle est lié selon les tranches d’âge Moins de 25 ans : 100 € De 25 à 59 ans : 200 € 60 ans et plus : 400 €

Les formalités à effectuer. Si vous pensez pouvoir bénéficier de cette aide, faites contrôler vos droits auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Vous devrez remplir le formulaire n° S 3715 intitulé « Protection complémentaire santé » ainsi qu’une déclaration de ressources. Ce formulaire est téléchargeable sur le site de l’assurance maladie. Vous pouvez également le demander auprès de votre CPAM, des centres communaux d’Action sociale (CCAS), des services sociaux, des associations agrées et des hôpitaux. Votre CPAM dispose de deux mois pour vous répondre. Passé ce délai, une absence de réponse de votre caisse vaut refus. En cas d’accord, votre caisse vous remettra une attestation de droit à déduction sur les cotisations ou primes de protection complémentaire santé, que vous devrez présenter à votre mutuelle. Vous disposez de 6 mois pour présenter cette attestation à la mutuelle de votre choix.

II. Avertissements et précautions

Pour avoir une garantie complète, il faut regarder à la loupe certains éléments.

Les garanties : Le choix doit se faire suivant les besoins que vous avez, par exemple en cas de dépassement d’honoraires des praticien, d’hospitalisation, de dentaire, d’optique ou même de cure. Votre conseiller doit pouvoir vous mettre sur la voie, de la garantie qui vous convient le mieux.

Le prix : Certaines compagnies ont un prix fixe quelque soit votre âge, d’autres augmentent tous les 5 ans et d’autres ont un tarif suivant votre âge, celui de votre conjointE et ceux de vos enfants. N’oubliez pas de vous renseigner.

Les délais d’attente : Les complémentaires santé ont parfois des délais d’attente pour : l’hospitalisation, les soins dentaire, optique ou même la maternité. Ils peuvent variés suivant les compagnies de 1 à 9 mois.

L’hospitalisation : Le remboursement hospitalier ne doit surtout pas être limité à 30 jours par an, car malheureusement lorsque survient un problème de santé, les journées d’hospitalisation, les cures de repos, les rechutes... dépassent largement cette limite !

Les avantages de l’informatisation : La liaison avec la Sécurité sociale vous permet de ne plus avoir de feuille de maladie chez votre praticien et donc de ne plus envoyer vos décomptes Sécurité sociale à votre mutuelle. L’attestation de Tiers payant vous donne la possibilité de ne pas effectuer d’avance de fonds dans la majorité des pharmacies.

Prothèses dentaires : Il ne faut pas confondre le forfait et le plafond, en effet la plus part des mutuelles vous accorde des plafonds importants, malheureusement cela induit souvent en erreur.

Optique :
- Taux de remboursement des verres : les verres de lunettes sont remboursés à 65 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction et selon que vous avez moins ou plus de 18 ans. Au vu de votre prescription médicale, votre opticien pourra vous indiquer les tarifs de vos verres, ainsi que le montant du remboursement.

- Taux de remboursement de la monture : la monture de lunettes est remboursée à 65 % sur la base d’un tarif forfaitaire fixé à : 30,49 € pour les moins de 18 ans ; 2,84 € pour les plus de 18 ans.

- Taux de remboursement des lentilles : les lentilles de contact sont remboursées à 65 % sur la base d’un forfait annuel par œil appareillé, fixé à 39,48 €, et ce quel que soit le type de la lentille (réutilisable ou non) et sa durée d’utilisation (journalière, hebdomadaire, etc.).

III. Mutuelles, assurances :
quelle est la différence ?

Régies par le Code de la Mutualité, les mutuelles fonctionnent grâce à la solidarité et l’entraide de touTEs. Dans une mutuelle, le risque maladie est mutualisé et les coûts répartis de manière solidaire : chacunE paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.

Les mutuelles ne peuvent réaliser aucun bénéfice, contrairement aux sociétés d’assurances, qui sont des sociétés de capitaux à but commercial. Les excédents peuvent servir à développer de nouvelles garanties, prendre en charge de nouveaux traitements plus efficaces ou encore à financer des services de soins et d’accompagnement mutualistes.

Les mutuelles se caractérisent également par leur mode de fonctionnement démocratique : elles n’ont pas d’actionnaires à rémunérer et leurs représentantEs sont éluEs par des adhérentEs selon la base du fonctionnement démocratique : « une personne, une voix ». Les garanties sont définies par l’assemblée générale des adhérents. Pour adhérer à une mutuelle, il n’y a pas de questionnaire de santé. Dès l’adhésion, votre garantie est viagère, c’est-à-dire sans limite de durée, quel que soit votre âge. L’accès à une mutuelle du Code de la Mutualité ne sera donc jamais refusé pour des raisons de santé.

IV. La couverture maladie universelle (CMU)

La couverture maladie universelle (CMU) de base permet aux personnes à faibles revenus (chômeurs en fin de droit, jeunes sans activité, personnes bénéficiant du RMI, etc.) d’accéder à l’assurance maladie obligatoire. Elle ouvre le droit à l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assuréEs sociauxLES : prise en charge des soins en ville et à l’hôpital dans la limite des règles définies pour l’assurance maladie. Avec la CMU de base, l’assuréE est redevable du ticket modérateur, c’est-à-dire la part non prise en charge par l’assurance maladie.

La CMU complémentaire (CMU C) donne droit à une complémentaire santé gratuite, c’est-à-dire sans paiement de cotisation. Elle est réservée aux personnes à faibles revenus. Elle permet d’accéder aux médecins ou à l’hôpital sans reste à charge et sans avance de frais. La CMU C est accordée pour un an sous conditions de ressources : l’ensemble des ressources du foyer des 12 mois précédant la demande est pris en compte et ne doit pas dépasser un plafond.

Qui peut en bénéficier ? Les allocataires du RMI et les personnes résidant depuis plus de trois mois en France, en situation régulière, et dont les ressources ne sont pas supérieures au plafond maximal prévu. Les ressources prises en compte sont les revenus nets mensuels et certaines prestations sociales de l’ensemble du foyer pour les 12 derniers mois.

Plafond de ressources mensuelles

Composition du foyer Montant maximal de
ressources par mois
Une personne 606 €
Deux personnes 909 €
Trois personnes 1 091 €
Quatre personnes 1 273 €
Cinq personnes 1 515 €
Six personnes 1 757 €

Des conditions spécifiques d’examen des ressources sont prévues pour les artisans, les commerçants, les professions libérales et les exploitants agricoles.

Quels avantages ? Elle prend en charge :
- la part non remboursée par la Sécurité sociale pour les consultations de généralistes et de spécialistes, les examens médicaux, les soins dentaires, les médicaments et les hospitalisations. Les médecins ne peuvent demander aucun dépassement d’honoraires.
- le forfait journalier hospitalier
- tout ou partie, dans certaines conditions de prix et de qualité, des prothèses dentaires et appareils pour enfants, des lunettes (verres et montures), des appareils auditifs...

Depuis avril 2002, la prise en charge des prothèses dentaires n’est plus plafonnée.La CMU complémentaire vous offre ces garanties pour un an.

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