Dans la famille papillomavirus, je demande le vaccin

Cancers HPV

publié en ligne : 31 décembre 2006 dans Protocoles 45

Le Gardasil® est un vaccin constitué d’une partie de l’enveloppe de certains virus HPV (papillomavirus humains ou Human PapillomaVirus, en anglais). Il est destiné à prévenir le cancer du col de l’utérus qui est associé à des infections par ces virus transmis majoritairement par voie sexuelle. Les essais cliniques ont été réalisés chez des jeunes filles (et des jeunes garçons) de 9 à 15 ans et des femmes de 16 à 26 ans qui pourront se voir prochainement prescrire ce vaccin. Ce vaccin nous semble intéressant pour tout séropositif qui présentent des spécificités par rapport à la population générale en termes d’infection aux HPV et d’émergence de cancers associés.

Après avoir fait le point sur les HPV et les vaccins les ciblant, le présent dossier se propose d’explorer les autres indications potentielles pour ce type de vaccin, et tout particulièrement pour les personnes vivant avec le VIH, femme ou homme.

Pour en savoir plus

Un complément d’information qui développe les mécanismes du virus, la composition du vaccin, etc. est disponible sur les pages de notre site.

A retenir

Avant d’être prescrit aux séropositifs, un vaccin anti-HPV devra avoir fait l’objet de multiples interrogations abordées lors d’essais cliniques spécifiques : sécurité d’emploi ; efficacité en fonction des paramètres immuns et virologiques ; investigation d’un effet potentiel en des sites multiples (col de l’utérus, anus, pénis, vulve, bouche) pour tenir compte de la présence plus fréquente de certains HPV qui y sont observés. La vigilance est donc de mise à tous les niveaux pour assurer que ce type de vaccin soit mis à disposition des séropositifs. Si les vaccins actuels s’avèrent efficaces aussi pour eux, nul doute qu’il faudra maintenir la pression pour que de futurs vaccins multivalents avec un spectre de protection plus large soient développés et évalués. Ces vaccins de seconde génération auront de grandes chances d’être plus adaptés à la population séropositive.

Les différents types de Papillomavirus humains

Cette très large famille de virus à ADN - plus de cents variétés - infecte les cellules des vertébrés supérieurs et une soixantaine sont capables d’infecter l’espèce humaine. Les cellules qui sont infectées par les HPV appartiennent aux barrières cellulaires très spécialisées qui séparent la surface de notre corps de l’extérieur et que l’on appelle des épithéliums et celles susceptibles d’être infectées se trouvent au niveau de la peau et des muqueuses des voies aéro-digestives supérieures, de l’anus, de la vulve, du vagin et de l’exocol utérin. Toutes ces localisations ne sont pas infectées par les mêmes HPV. Certains HPV infectent les organes génitaux et d’autres la peau. Plusieurs HPV peuvent infecter un même site (en même temps ou au cours du temps). Ainsi, entre 30 et 40 types de HPV différents peuvent infecter les organes génitaux et l’anus.

Les HPV peuvent être classés en type dit à haut risque ( 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,52, 56, 58 et 59), car cancérigènes (ou du moins associés à l’apparition de cancers), - à haut risque probable (26, 53, 66, 68, 73, 82) et en type à bas risque ( 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81).

Conséquence d’une infection

L’infection avec un HPV est généralement asymptomatique et transitoire. La réponse immune de l’organisme permet de l’éliminer en un ou deux ans (du moins on n’arrive plus à le détecter). La durée est plus courte chez l’homme que chez la femme. Les HPV à haut risque semblent persister plus longtemps que les autres. En particulier le HPV de type 16 pourrait persister encore des années. Un HPV peut persister longtemps sans nécessairement donner naissance à des signes cliniques.

Certains papillomavirus sont à l’origine de la formation de verrues, que ce soit chez l’adulte ou l’enfant. Selon la localisation, on parlera de papillomes pour la bouche, le larynx et la peau (mains et pieds par exemple) qui régressent normalement en quelques mois ou années. Lorsque le site d’apparition est au niveau de l’appareil génital ou de l’anus, on parle de condylomes (condyloma acuminata).

Si l’infection persiste, et selon la variété du HPV (haut risque en particulier), celui-ci peut être capable de modifier la cellule infectée en changeant son programme normal de fonctionnement, ce qui peut entraîner des mutations du matériel génétique de la cellule hôte susceptibles de rendre la cellule cancéreuse à long terme. La plupart des HPV infectant les appareils génitaux et l’anus peuvent conduire à des lésions dites précancéreuses, appelées dysplasies. Elles apparaissent moins d’un an et demi après l’infection. Ces lésions sont en général transitoires. On parle de lésions persistantes si elles sont retrouvées sur deux prélèvements entre 12 et 18 mois d’intervalle. Elles peuvent être dépistées bien avant l’apparition des cancers qui mettent en général plus de dix ans à se développer. (Voir aussi l’article sur les cancers du col et de l’anus dans le Protocoles 38 de juillet 2005). Seule une minorité se transformera en cancer. Dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus, les dysplasies et lésions cancéreuses peuvent être détectées lors d’un frottis et confirmées par d’autres méthodes : colposcopie, curetage, biopsie et test HPV. Un frottis cervico-vaginal, test de dépistage Pap de référence pour les lésions susceptibles d’évoluer vers un cancer du col utérin ; introduit il y a 50 ans, il a permis de réduire de 75 % l’incidence de ce cancer dans les pays qui ont eu les moyens de le mettre en place.

Mise en évidence d’une infection à HPV

Les techniques pour évaluer la présence de HPV font appel à des procédures de détection de leur ADN, qui permettent de connaître le ou les types exacts présents, notamment les HPV à haut risque. Une sérologie positive pour les HPV (existence d’anticorps détectés dans le sang) indique une infection actuelle ou passée, mais moins de 70 % des personnes développent de tels anticorps, lesquels mettent plusieurs mois à apparaître.

Les HPV restent au niveau de l’épithélium infecté et n’ont pas d’entrée dans le compartiment sanguin, ce qui permettrait une plus grande dissémination vers d’autres épithéliums cibles dans l’organisme. Une charge virale n’est donc a priori pas détectable dans le sang. Un article signale néanmoins la possibilité de détecter la présence d’ADN de HPV dans certaines cellules sanguines.

Principaux HPV retrouvés

Les HPV de type 6 et 11, de bas risque, sont retrouvés dans près de 90 % des verrues génitales. Les dysplasies qui sont associées à ces HPV sont légères, peu évolutives et régressent avec une forte probabilité. Par contre, les HPV à haut risque de type 16 et 18 sont associés en majorité à l’apparition du cancer du col de l’utérus (70 % des cas dans les pays occidentaux). Les HPV 16 et 18 sont aussi associés à 90 % des cas de cancers de l’anus chez l’homme et 60 % chez la femme, à 40 % des cancers du pénis et à 15 % des cancers affectant les voies aéro-digestives supérieures.

Modes de transmission et protection

L’infection par les HPV est majoritairement associée aux contacts sexuels (pénétration vaginale, rapport ano-génital, fellation, attouchement ou simple contact). C’est d’ailleurs la plus commune des maladies sexuellement transmissibles. Le fait d’utiliser systématiquement un préservatif pendant les rapports sexuels n’est donc pas une assurance de protection complète contre la transmission des virus HPV génitaux. Une étude récente vient néanmoins de montrer que chez des jeunes filles qui débutent leur vie sexuelle, l’utilisation systématique du préservatif par le partenaire masculin tend à réduire le risque d’infection par les HPV génitaux. Par ailleurs, deux autres études ont montré que l’utilisation du préservatif est associée à un taux de disparition ultérieure des HPV plus élevé au niveau du col de l’utérus et aussi à un taux plus élevé de régression des lésions précancéreuses au niveau du col de l’utérus et du pénis. Plusieurs paramètres peuvent augmenter la probabilité de transmission et d’infection comme la précocité des rapports sexuels, un nombre de partenaires important, la présence d’autres maladies sexuellement transmissibles et l’immunosuppression.

Epidémiologie

L’organisation mondiale de la santé (OMS) estime que le risque de contracter une infection à HPV au cours de la vie d’un individu dépasse 50 %. C’est donc une infection très commune.

Selon les pays, la prévalence des infections à HPV varie de 2 à 44 %, avec une prévalence globale estimée à 10 % environ. En moyenne, en Europe et en Asie, la prévalence chez les femmes est estimée à 8 %. Elle est de 13 % en Amérique et 22 % en Afrique. Certaines sources mentionnent même des prévalences jusqu’à plus de 80 % dans certains pays. La prévalence est plus forte chez les femmes jeunes (environ 20 % chez celles qui ont entre 20 et 24 ans) et décroît à moins de 10 % chez les plus de 35 ans. Chez les hommes, la prévalence peut être moitié moindre que chez les femmes et atteint un maximum entre 30 et 39 ans. Les homosexuels et les bisexuels ont un taux d’infection particulièrement élevé.

L’incidence serait similaire chez l’homme et la femme. On estime à 30 millions par an le nombre de nouvelles infections génitales à HPV au niveau mondial.

A retenir

L’infection aux HPV est très répandue et généralement transitoire, ce qui n’empêche pas une nouvelle contamination avec un autre type. Le mode de transmission est principalement sexuel et un simple contact génital suffit. L’infection peut conduire à la formation de verrues bénignes, mais aussi à des dysplasies qui peuvent soit régresser spontanément, soit évoluer vers un cancer. Les HPV dits à haut risque (16 et 18 en particulier) sont associés à certaines formes de cancer, notamment le cancer du col de l’utérus.

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