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Norvir® l’été sera chaud

Il fait chaud, le Norvir® doit sortir du frigo

publié en ligne : 11 juillet 2006 dans Protocoles 43

Le laboratoire Abbott est sur le point d’obtenir une autorisation de mise sur le marché pour une nouvelle formulation du Kaletra® qui pouront être conservé à température ambiante, le Kalétra® Meltrex mais rien n’est réellement prévu pour le Norvir®. Pire, nous avons le sentiment que les dirigeants d’Abbott retardent la distribution de la forme non réfrigérée du Norvir®.

La galénique du Kaletra® (lopinavir et ritonavir) couramment utilisée aujourd’hui doit être réfrigérée, il en va de même pour les gélules de Norvir® (ritonavir) également fabriquées par Abbott. Le Norvir® est pris majoritairement pour booster une antiprotéase associée dans le traitement antirétroviral. Dans le Kaletra®, le ritonavir est déjà intégré au produit en combinaison avec le lopinavir (à raison de 50 mg par composé).

La fonte des gélules

Les gélules du Norvir® (et aussi celles du Kaletra®) peuvent se conserver en dehors d’un réfrigérateur en dessous de 25°C pendant un mois. Au-delà de 25°C, avec la chaleur, l’enveloppe des gélules fondent, collent entre elles et deviennent inutilisables. En cas de forte chaleur, les gélules peuvent être conservées temporairement dans un sac isotherme (au cours d’un voyage en voiture par exemple). Mais le stockage de Norvir® devient impossible dès lors qu’il fait plus de 25°C et qu’on n’a pas de frigo à disposition pour l’y entreposer. Ces températures sont fréquemment dépassées dans les immeubles des régions tempérées (à Paris par exemple) au cours de l’été. Dans des régions plus chaudes, le seuil de chaleur est souvent largement dépassé. Pour de nombreux séropositifs à faible revenu qui n’ont pas les moyens d’avoir un frigo (sans logement, sans accès à l’électricité, sans revenu pour payer les factures, etc), tous les traitements avec une antiprotéase boostée sortent de l’arsenal thérapeutique disponible. Et dans le cas où une résistance virale aux inhibiteurs non nucléosidiques (Viramune® ou Sustiva®) est présente, les possibilités de traitement puissant et efficace sont réduites comme une peau de chagrin. De plus, pour ceux qui vivent en cohabitation soit avec leurs parents soit avec des colocataires envers qui, en raison des risques de rejet, ils veulent garder le secret de leur séropositivité, il n’est pas possible de placer le produit antirétroviral dans le frigo du logement.

Chez les personnes vivant avec le VIH qui suivent un traitement avec du Norvir®, le stock de produit prend une place très importante dans le réfrigérateur (4 grosses boîtes au début d’une prescription). Lorsque le frigo tombe en panne et la température ambiante est élevée, il faut trouver une personne de confiance pour déménager temporairement ce stock important de gélules. Par ailleurs, c’est un souci au cours des déplacements dans des pays chauds, ce qui peut nécessiter, quand c’est possible, de modifier ou bien d’arrêter le traitement antirétroviral.

La solution du Norvir® en sirop, qui n’a pas besoin de réfrigération, peut être utilisée temporairement (lors d’un déplacement d’un week end). Mais le goût infect du sirop n’est propice ni à l’observance sur le long cours ni à la qualité de vie. Certains africains ont adopté des solutions de fortune en saupoudrant avec du manioc les gélules de Norvir® pour éviter qu’elles ne collent, mais nous ne savons pas dans quelle mesure c’est une réussite, et Abbott ne fait rien pour en préciser et valider les pratiques.

Le Kaletra® et après ?

La nouvelle formule sèche de Kaletra® est une réponse partielle au problème d’accès lié à la réfrigération du produit. La formule Meltrex vient de l’anglais melt-extrusion, c’est une technologie de formulation de médicament où le principe actif est dissous dans un polymère sans solvant. La « pâte » obtenue est extrudée sous diverses formes. Le Kalétra dit Meltrex se présente sous forme de cachets insécables et difficilement écrasables et, réduite en poudre, elle a trés mauvais goût goût. Abbott espère, avec le Kaletra® forme sèche, capter les séropositifs sous traitement confrontés à ces problèmes. Mais malgré ses nouvelles qualités de conservation, le Kaletra® forme sèche, comme toute autre molécule jusqu’à nouvel ordre, ne peut constituer le traitement qui convient à chacun. Comme pour toutes les molécules actuelles, certains séropositifs peuvent être intolérants au Kaletra® et plus particulièrement au lopinavir. D’autres ont dès à présent un virus qui résiste au lopinavir (soit par contamination par un virus résistant, soit parce qu’ils ont été en échec au Kaletra®, etc.). Cependant, Kaletra® n’est pas l’antiprotéase la mieux adaptée pour ceux qui ont des problèmes d’observance et qui ne peuvent pas respecter deux prises quotidiennes d’antirétroviraux (lire la rencontre sur le once a day publié dans ce numéro). Enfin, pour les séropositifs qui prennent un traitement de sauvetage, le risque d’échec virologique au Kaletra® n’est pas négligeable, du fait des mutations dues aux autres lignes de traitement. Les responsables du laboratoire devraient saisir cette « chance » d’offrir la plus large alternative thérapeutique possible à ceux qui échouent face à l’un de leurs produits, grâce à un autre produit. Hélas, au lieu d’exemplarité, les dirigeants d’Abbott persistent à dénier les carences du Kaletra®, et continuent de bloquer le développement de la galénique non réfrigérée du Norvir®. Ainsi une petite étude menée sur 16 personnes vient de montrer que le lopinavir/r (Kalétra®) aurait une moindre pénétration dans les organes génitaux. La charge virale détectable dans le liquide séminal, pouvant être responsable de la transmission de virus résistants au kaletra®.

La mauvaise conscience des managers

Le statu quo des dirigeants d’Abbott sur le Norvir® est motivé par de bas calculs de rentabilité. D’une part, le monopole du Norvir® leur permet une rente sur sa prescription comme booster. D’autre part, ils comptent, naïvement, imposer Kaletra® face aux autres antiprotéases, étant donné que les revenus financiers d’un traitement par Kaletra® sont supérieurs au Norvir® à faible dose. Ce choix commercial, au détriment de la santé des séropos, engage les représentants du laboratoire à tenir une communication d’évitement fondée sur le mensonge visant à justifier le retard de la forme sèche du Norvir®. Depuis 2003, ils mènent les malades en bâteau. Aujourd’hui, ils prétendent que la forme Meltrex est difficile à stabiliser au-delà de 50 mg de ritonavir (qui, comme par hasard, est la quantité de ritonavir contenue dans un composé de Kaletra®, tandis qu’une gélule de Norvir® contient 100 mg de ritonavir). Mais pourquoi, une fois ce problème identifié n’ont-ils pas choisi de fabriquer les nouveaux composés de Norvir® avec un dosage réduit à 50 mg ?

Les représentants d’Abbott prétendent aussi, sans apporter aucun chiffre pour étayer ce propos, que le Norvir® est peu utilisé comme booster, afin de mettre en doute la valeur des demandes qui leur sont directement adressées. Cette logique comptable fait abstraction de tous les séropositifs qui ont besoin du Norvir® mais qui ne peuvent l’utiliser tant qu’il nécessite d’être réfrigéré. Ainsi, bien que ce ne soit pas recommandé, Reyataz® (atazanavir) est souvent pris sans Norvir®, ce qui augmente les risques de résistances et d’échecs virologiques. Par ailleurs, contrairement à l’argument d’une faible utilisation de Norvir®, il se trouve que les chiffres des prescriptions en France montrent que le Norvir® est de plus en plus utilisé, et que l’importance de cette utilisation est liée à l’augmentation des traitements par antiprotéases autre que Kaletra®. Et plus précisément, on peut constater que le nombre de traitements par Kaletra® diminue sensiblement et que l’utilisation de son premier concurrent, le Reyataz®, augmente tout aussi sensiblement. Le succès commercial de Reyataz® n’est pas uniquement dû aux échecs virologiques par Kaletra® ou bien au choix des malades qui, soit ne peuvent respecter deux prises par jour, soit supportent mieux le Reyataz® avec le Norvir® que le Kaletra®, mais est aussi parfois le fait d’une décision peu réfléchie du médecin prescripteur. On comprend dès lors que tous ces efforts pour laisser le Norvir® forme sèche en stand by et réserver au Kaletra® l’avantage de le conserver à température ambiante, fait partie d’une stratégie un peu désespérée d’Abbott pour contrecarrer la vive concurrence du Reyataz®.

Par ailleurs, l’augmentation au cours des 12 derniers mois du nombre de prescriptions de traitements contenant du tipranavir (Aptivus®) est un indicateur qui permet une estimation approximative des traitements de sauvetage. Ici encore, le Norvir® est nécessaire en booster. Étant donné que de plus en plus de personnes vivant avec le VIH ont besoin du Norvir®, on peut en déduire que de plus en plus en ont besoin sans y avoir accès. Ce constat devient évident du moment où on l’élargit à l’ensemble des séropositifs dans le monde. On voit donc, que contrairement aux propos émanant du laboratoire, le recours d’une formule sèche du Norvir® est de plus en plus nécessaire afin de résoudre les carences liées à la nécessité de réfrigérer la seule formule aujourd’hui disponible.

Toujours dans la série des mensonges, au cours d’une réunion entre Abbott et les membres du TRT-5 le 16 juin, les représentants du laboratoire ont poussé la mauvaise foie jusqu’à prétendre que si un laboratoire qui fabrique une antiprotéase concurrente le leur avait demandé, ils auraient sorti, comme pour le Kaletra®, des comprimés non réfrigérés combinant le ritonavir avec l’antiprotéase du laboratoire concurrent. Mais un composé de Norvir® forme sèche est plus simple à fabriquer que du Kaletra® Meltrex ou toute autre combinaison sèche entre du ritonavir et une seconde antiprotéase. Jusqu’ici les études de tolérance du Kaletra® de forme sèche montrent que cette nouvelle galénique n’aggrave pas les effets indésirables du ritonavir. L’accès au Norvir® formule sèche, d’ici moins d’un an, dépend donc uniquement de la volonté des dirigeants d’Abbott. Le plus tôt sera le mieux pour les seropositifs et pour Abbott.

Appel à témoignages

Vous aussi vous avez peut être rencontré des problèmes liés à la réfrigération du Norvir®. N’hésitez pas à nous contacter afin de compléter le dossier que nous avons entamé. Vous pouvez nous joindre par téléphone les lundis, mardis, jeudis et vendredis de 11h à 18h et le mercredi de 11h à 13h au 01 49 29 44 82. Vous pouvez aussi nous envoyer un mail.

A retenir

Que ce soit au Nord où posséder un réfrigérateur est un réel problème dans bien des situations de précarité ou au Sud où trouver cet appareil est à la portée de peu de personnes, la formule réfrigérée du Norvir® représente pour les malades concernés un obstacle à l’utilisation d’un boosteur, pourtant nécessaire. Mais les dirigeants d’Abbott considèrent qu’adapter le Norvir® en formule sèche n’est pas une priorité. Seule la parole des malades permettra de changer cette vision mercantile. Nous comptons sur les rencontres internationales à venir pour mobiliser les militants et malades assocatifs, l’été sera chaud.

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