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La reconstitution immunitaire

publié en ligne : 2 mars 2006 dans Protocoles 41

Depuis plusieurs années, ce que l’on appelle le syndrome inflammatoire de la reconstitution immunitaire a été décrit, puis identifié en 2000, dans le contexte de l’infection à VIH.

Un traitement anti-VIH efficace permet de diminuer la charge virale et de faire remonter le taux de CD4. Pourtant, en permettant la reconstitution du réservoir de CD4, on peut se trouver en présence d’une réponse immunitaire de type inflammatoire très forte, qui se traduira par un ensemble de symptômes identiques à certaines infections opportunistes connues pour marquer l’entrée au stade sida. Cette réponse immunitaire se manifeste en général après quelques semaines de traitement voire même quelques mois. Elle peut se traduire par de la fièvre et d’autres symptômes liés à ces maladies opportunistes devenues latentes ou contrôlées avant l’initiation du traitement antirétroviral.

Les conditions favorisant ce syndrome

Il faut un certain nombre de conditions pour qu’apparaissent ce syndrome de reconstitution immunitaire : le malade est souvent très immunodéprimé au moment de l’initiation du traitement* (moins de 100 CD4), il peut avoir été infecté par certains agents infectieux tels que le cytomégalovirus (CMV), le virus de l’herpès, la tuberculose, la cryptococcose, la toxoplasmose ou encore le papillomavirus. La co-infection par les virus des hépatites B ou C peut être également un facteur de risque augmenté. En effet, dans une cohorte de patients répondeurs à une trithérapie avec antiprotéase, une équipe australienne avait analysé le cas de 3 personnes co-infectées par le VHC et le VIH, chez lesquelles une hépatite aiguë s’était développée (1998). L’infection VHC était préexistante chez les 3 personnes asymptomatiques et les anticorps anti-VHC ne sont devenus détectables qu’après la reconstitution immune. On peut alors discuter soit d’une toxicité médicamenteuse surtout s’il s’agit d’une molécule en cours de développement, soit d’une augmentation de la réplication du VHC, soit d’une hépatite par restauration des réponses immunes dirigées spécifiquement contre le VHC.

On ne connaît pas tout de cette reconstitution immunitaire, elle se fait en deux phases, d’abord la prolifération de lymphocytes mémoires puis une phase plus lente de cellules naïves dont l’efficacité fonctionnelle doit être évaluée. Un diagnostic précis est important pour une prise en charge adaptée. il faut néanmoins faire la différence entre une réaction inflammatoire qui peut se résorber d’elle-même et la réactivation d’une infection opportuniste qui doit alors être traitée.

La nécessité de prendre en compte ce risque

L’ANRS a mis en place en 2005, des essais, tels que ANRS 127-2IP, ANRS 129-BKVIR, et ANRS 130-APOLLO, qui concernent des personnes n’ayant pas de traitement antirétroviral, souvent très immunodéprimées, et pour lesquelles, après l’initiation de ce traitement, peut survenir un syndrome de reconstitution immunitaire. La prise en charge de ces personnes, en particulier dans l’essai BKVIR, doit tenir compte de ce risque. Le traitement antituberculeux doit être initié avant le traitement anti-VIH, accompagné d’une prophylaxie des infections opportunistes.

Actuellement, en France, en dehors des essais cités plus haut, il existe un certain nombre de personnes séropositives, en situation de prise en charge tardive, dont le nombre de CD4 est inférieur à 100/mm3. L’initiation d’un traitement antirétroviral efficace peut aussi créer les conditions favorables à l’apparition du syndrome portant le nom fleuri d’IRIS (sigle anglais signifiant syndrome inflammatoire de la reconstitution immunitaire).

Voir la RéPI organisée sur le thème "La prise en charge tardive"

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