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Dossier Altérations neurologiques dans le contexte de l’infection par le VIH

La (trop longue) liste des atteintes neurologiques liées à l’infection par le VIH

publié en ligne : 1er mars 2005 dans Protocoles 36

Bien que l’épidémiologie des complications neurologiques liées au VIH ait considérablement changé ces dernières années, le spectre n’a, quant à lui, quasiment pas été modifié.

Les infections opportunistes les plus fréquentes sont la toxoplasmose cérébrale, la méningite à cryptocoque, la leucoencéphalopathie multifocale progressive, la méningite tuberculeuse, la méningite et la polyradiculomyélite à cytomégalovirus. Les lymphomes primaires du système nerveux central (SNC) sont moins fréquents, mais demeurent cependant une affection cérébrale importante. A côté des atteintes neurologiques dues à des agents infectieux opportunistes, il y a celles directement liées au VIH : la démence associée au VIH, la myélopathie vacuolaire et les neuropathies périphériques. Les neuropathies périphériques sont une complication fréquente, et pas seulement chez les personnes fortement immunodéprimées. Le rôle des antirétroviraux dans cette pathologie est probable. Pour les principales atteintes neurologiques, nous présentons quelques informations sur la maladie, son diagnostic et les traitements disponibles.

Toxoplasmose cérébrale

Cette infection est due à la réactivation dans le parenchyme (tissu fonctionnel) cérébral de Toxoplasma gondii, un protozoaire parasite siégeant à l’intérieur des cellules. Le diagnostic est fondé sur l’apparition d’un déficit neurologique confirmé par un examen par tomographie et imagerie par résonance magnétique (IRM). Le traitement met en jeu une thérapie primaire d’une durée de six semaines, qui utilise diverses combinaisons contenant des médicaments contre le paludisme (pyrimethamine, atovaquone) ou d’autres antiparasitaires (dapsone) ainsi que des antibiotiques (sulfadiazine, azithromycine, clarithromycine). Elle est suivie d’une thérapie secondaire dont la durée est fonction de la réponse aux traitements.

Méningite à cryptocoque

L’infection est provoquée par la levure Cryptococcus neoformans. L’infection initiale siège dans les poumons, mais chez les personnes immunodéprimées, on observe une dissémination vers d’autres organes, et notamment le SNC. Le diagnostic définitif est obtenu lorsque, dans le liquide céphalorachidien (LCR), la levure a été visualisée, que l’on a détecté les antigènes associés ou qu’une culture de l’agent infectieux a été obtenue. Il est essentiel de se souvenir qu’au cours des premières semaines, une augmentation des pressions du LCR peut être observée, avec, à la clef, un risque de cécité, de coma, etc. Il est alors indispensable de prélever de façon répétée de petites quantités de LCR. Le traitement est fondé sur l’utilisation de divers antifongiques : amphotéricine B, flucitosine, fluconazole, itraconazole.

Encéphalite à cytomégalovirus

Le cytomégalovirus (CMV) appartient à la famille des herpes virus. Il est présent de façon endémique chez l’homme. Par conséquent, la majorité des adultes vivant avec le VIH ont eu, au cours de leur vie, une infection par ce virus. Chez les personnes immunodéprimées, les symptômes cliniques incluent : inflammation de la rétine, ulcères gastro-intestinaux, encéphalite et polyradiculonévrite. L’encéphalite à CMV doit être suspectée chez toute personne séropositive ayant eu une maladie à CMV (rétinite) et qui présente une encéphalite. L’atteinte sera confirmée par IRM et surtout par la détermination de la charge virale en CMV dans le LCR, qui constitue le test diagnostic de choix. Le traitement utilise deux antiviraux, le ganciclovir et le foscarnet.

Polyradiculomyélite à cytomégalovirus

Il s’agit d’une inflammation de la moelle épinière pouvant se manifester par des douleurs de type sciatique, des engourdissements et une sensation de faiblesse, avec remontée progressive, siégeant au niveau des membres inférieurs. Peuvent également être observées des dysfonctions au niveau des sphincters, et une paresthésie ou fourmillement, se manifestant par des troubles de la sensibilité, désagréables mais non douloureux, donnant l’impression de palper du coton, et pouvant s’accompagner d’une disparition plus ou moins importante de la sensibilité. Le diagnostic est proche de celui décrit pour l’encéphalite à CMV, mais sans IRM d’aspect caractéristique, et le traitement utilise, outre les médicaments déjà cités, un autre antiviral, le cidofovir.

Méningite tuberculeuse

L’infection par Mycobacterium tuberculosis est la première cause de mortalité dans le monde chez les personnes contaminées par le VIH. La méningite tuberculeuse, une inflammation des méninges et le tuberculome du SNC, une tumeur intracrânienne, sont des complications fréquentes et plus souvent rencontrées dans les pays développés. Le diagnostic est fondé sur la présence de Mycobacterium tuberculosis dans le LCR, un taux de glucose faible et de protéine élevé. Le traitement utilise divers antibactériens-antibiotiques tels qu’isoniazide, rifampicine, ethambutol, etc.

Lymphome primaire du système nerveux central

Dans les pays occidentaux, ce lymphome non-hodgkinien est l’une des lésions du SNC les plus fréquentes. Elle est associée à une infection par le virus Epstein-Barr. Le diagnostic définitif est fondé sur l’étude directe du tissu cérébral et nécessite donc la réalisation d’une biopsie, examen extrêmement lourd et délicat. Les multithérapies permettent de prolonger la survie des personnes atteintes de cette affection. A côté des antirétroviraux, il existe trois autres options de traitement : l’irradiation globale du cerveau associée à une corticothérapie, l’injection intraveineuse de l’anticancéreux méthotrexate suivie de l’irradiation globale du cerveau, la troisième méthode consistant à utiliser une combinaison d’agents anticancéreux, thiotepa, procarbazine et méthotrexate en injection intraveineuse.

Démence associée au VIH (syndrome cognitif et moteur associé au VIH)

La démence associée au VIH s’observe surtout chez les personnes profondément immunodéprimées. Elle se manifeste par des troubles cognitifs, correspondant à une altération de la mémoire, de l’idéation, de l’orientation, de la compréhension, de la capacité d’apprendre, du langage et du jugement. On observe aussi des dysfonctionnements moteurs, paralysies et difficultés de coordination des mouvements. Le diagnostic est fondé sur la détérioration progressive des fonctions cognitives et l’exclusion de toute infection opportuniste ou tumeur. Elle est confirmée par une charge virale dans le LCR élevée et un examen par IRM caractéristique. Le traitement consiste en l’utilisation de combinaisons d’antirétroviraux.

Myélopathie à VIH

Les maladies de la moelle épinière sont observées à différents stades de l’infection par le VIH. Les symptômes sont, entre autres : fourmillements, spasmes et faiblesses dans les jambes, émission d’urine fréquente, incontinence, difficultés d’érection. Le diagnostic se fonde sur les symptômes, une IRM, l’absence d’herpes virus et un test négatif pour la syphilis dans le LCR. Le traitement repose sur l’utilisation des antirétroviraux.

Polyneuropathies à VIH

Les polyneuropathies sont fréquemment observées au cours de l’infection par le VIH. L’origine de cette maladie est mal connue et son traitement se limite au traitement symptomatique de la douleur. La neuropathie dominante s’appelle polyneuropathie sensorielle distale. Les symptômes, utilisés pour poser le diagnostic, sont principalement : douleurs et paresthésie (fourmillement et troubles de la sensibilité, voire sa disparition). Il est impossible de distinguer cette maladie de la neuropathie toxique due à la prise des antirétroviraux : zalcitabine, didanosine et stavudine.

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