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Dossier Altérations neurologiques dans le contexte de l’infection à VIH

Zoom sur la LEMP

publié en ligne : 1er mars 2005 dans Protocoles 36

La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est une maladie du système nerveux central mortelle, qui destruit de la myéline. Elle est observée chez les personnes présentant un déficit de l’immunité.

Cette infection est provoquée par la réactivation du polyomavirus JC [1]. Malgré l’avènement des multithérapies, la LEMP est toujours observée chez les personnes vivant avec le VIH. L’absence de traitement réellement efficace contre le polyomavirus JC rend cette infection opportuniste fréquemment mortelle. Quand ce n’est pas le cas, la LEMP laisse les personnes survivantes atteintes de séquelles neurologiques particulièrement dévastatrices. L’affinité du polyomavirus JC et sa virulence à l’égard du système nerveux central (SNC), bien qu’elles soient des données essentielles à la compréhension de cette maladie, ne sont pas connues. Cependant, il semble que le virus puisse se fixer de manière non spécifique à la surface de divers leucocytes, facilitant ainsi son transport vers le SNC. Signalons enfin que le polyomavirus JC pourrait être impliqué dans la survenue de certains cancers, puisque le matériel génétique de ce virus a été retrouvé dans plusieurs tumeurs.

Epidémiologie et immunologie

Au début de l’épidémie de sida, près de 5 % des personnes infectées par le VIH développaient une LEMP, et son incidence n’a pas diminué depuis l’apparition des multithérapies. Ainsi, parmi les 700 personnes souffrant d’une atteinte neurologique au sein de la cohorte italienne NeuroAIDS 2000-2002, la LEMP représente la troisième cause de désordres neurologiques, derrière la toxoplasmose cérébrale et l’encéphalopathie à VIH. De plus, le polyomavirus JC a été retrouvé par un test standard chez un tiers des personnes, seulement un tiers, en raison du manque de sensibilité du test permettant de détecter la présence du virus. Il serait donc souhaitable de considérer les personnes présentant les symptômes cliniques et neuroradiologiques d’une LEMP comme systématiquement atteintes par cette infection opportuniste.

En cas d’infection par le polyomavirus JC, intervient une prolifération de lymphocytes T CD4 spécifiques de ce virus, mais parfois seulement six mois après les premiers symptômes de la LEMP ! Pourtant, ces lymphocytes T CD4 spécifiques sont fondamentaux, car ils stimulent les macrophages et les cellules CD8 qui vont reconnaître et détruire les cellules infectées par ce virus.

Traitement

Il n’existe pas de traitement spécifique contre le polyomavirus JC, pourtant plusieurs molécules ont été testées. C’est le cas du topothécan (Hycamtin®), sur lequel de nombreux espoirs étaient fondés, avant qu’une étude pilote portant sur 11 personnes ne montre son efficacité que chez trois d’entre elles. De même, une étude nord américaine, importante quant au nombre de participants, a montré l’absence de bénéfice sur la LEMP du cidofovir. Ce médicament, pourtant très efficace contre le cytomégalovirus, mais malheureusement toxique pour les reins, ne présente pas de bénéfice supplémentaire dans le traitement de la LEMP par rapport à une multithérapie anti-VIH seule. La combinaison de plusieurs antirétroviraux constitue donc actuellement la seule arme thérapeutique réellement efficace contre la LEMP, arme indirecte puisque c’est en restaurant l’immunité que les multithérapies augmentent le nombre de lymphocytes T CD4 spécifiques du polyomavirus JC, empêchant ainsi sa réplication dans le SNC. De fait, chez les personnes victimes d’une LEMP, le taux de survie à un an est passé de 10 % avant l’avènement des multithérapies, à 50 % après. Il reste de nombreuses questions quant au rôle des antirétroviraux dans le traitement de la LEMP. L’optimisation d’une multithérapie, dans le sens de l’utilisation de médicaments présentant une meilleure pénétration au travers de la barrière hémato-encéphalique, est une option légitime - à défaut d’être prouvée - de la prise en charge des personnes atteintes de cette encéphalite. L’efficacité de ces combinaisons d’antirétroviraux, incluant la zidovudine, l’abacavir (Ziagen®), la névirapine ou l’indinavir, est démontrée par leur capacité à diminuer la réplication du VIH dans le liquide céphalo-rachidien.

A retenir

Une multitude de symptômes et de signes neurologiques atypiques rendant particulièrement difficile le diagnostic, et des candidats médicaments n’ayant pas tenu leurs promesses, voilà au moins deux arguments qui font de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH atteintes d’une LEMP un véritable défi pour le corps médical. Pour compléter ce tableau, décidément bien noir, signalons qu’une nouvelle forme de leucoencéphalopathie particulièrement frave est depuis peu observée chez certaines personnes en échec thérapeutique. Effectivement, chez ces malades, au lieu d’une perte de myéline, caractéristique du polyomavirus JC, on observe dans le cerveau une infiltration massive de monocytes et macrophages infectés par le VIH ainsi qu’une destruction de la substance blanche. Mais il y a néanmoins des raisons d’espérer : les chercheurSEs s’orientent sur la mise au point d’une immunothérapie visant à renforcer la réponse immunitaire anti-polyomavirus JC, approche incluant en particulier une vaccination thérapeutique.

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Notes

[1] L’isolement et l’identification de ce virus, normalement présent, mais inoffensif, chez le sujet immunocompétent, ont été réalisés en 1971 sur un homme décédé de LEMP et dont les initiales, JC, ont été retenues.

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