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Les enfants, aussi

publié en ligne : 30 octobre 2003 dans Protocoles 30

On estime qu’en France, près de 2.000 enfants sont atteints par le VIH. Dans le monde, ils sont 3,2 millions à avoir moins de 15 ans et à être touchés par le virus. Si les traitements ne sont pas disponibles dans le Sud, ils ne sont de toute façoin pratiquement pas étudiés pour l’utilisation pédiatrique. Parce qu’elle touche moins de monde, la problématique du VIH chez les enfants est peu étudiée par les laboratoires ou les protocoles de recherche.

Recommandations

Trop peu d’études existent pour nous renseigner sur les traitements chez les enfants séropositifs, ou quand elles existent, elles sont en décalage avec les données actuelles. Les recommandations du Rapport Delfraissy indiquent « la complexité du traitement, l’évolution rapide des connaissances impose que le suivi thérapeutique se fasse dans ou en étroite collaboration avec un centre spécialisé. S’il existe quelques particularités pédiatriques d’utilisation des antiviraux, l’essentiel des connaissances reste toutefois extrapolé de l’expérience du traitement des adultes, qu’il importe donc de bien connaître avant de prendre en charge un enfant. (...) Les difficultés d’adhérence à des associations complexes et parfois mal tolérées sont à l’évidence à l’origine de la plupart des résultats virologiques insuffisants ».

Galéniques inadaptées

Aujourd’hui la plupart des antirétroviraux disponibles existent en solution buvable, mais à peine la moitié ont fait l’objet d’une étude pédiatrique. Ces formes galéniques ne sont donc pas adaptées aux enfants. L’exemple le plus frappant est le nelfinavir en poudre : son goût d’abord, l’arôme d’orange ne masque pas grand-chose, pour le nourrisson, il faut en mélanger une grande quantité avec du lait à qui il donne une consistance grumeleuse, c’est sans doute la molécule la plus difficile à prendre.

Malgré des arômes ajoutés aux suspensions buvables (fraise, banane, cerise, raisin, framboise, menthe, barbapapa !) certains arrières goûts persistent longtemps comme le ritonavir et les traitements restent difficiles à prendre. Il a même été prescrit des formes pédiatriques à des adultes qui ont préféré les arrêter, car difficile à tolérer.

Contrairement aux formes adultes, aucune présentation simplifiée n’existe pour les enfants, comme le Combivir® ou le Trizivir®. Ces présentations combinées ne sont accessibles qu’à partir de l’adolescence une fois que le poids recommandé est atteint. A cet âge, le nombre de comprimés, parfois estimé pénible par les adultes, peut être un véritable obstacle pour ces adolescents qui cachent leur maladie à l’extérieur de leur famille. Les précautions et conditions d’emploi (être à jeûn, prise dans un repas) sont parfois difficilement compatible avec la scolarité (cantine, horaires, colonie de vacances).

Les effets secondaires touchent autant les enfants que les adultes, même si leur perception en est différente. Un enfant qui en a toujours subi ne se plaindra pas de la même façon. Cependant les diarrhées chez les nourrissons, posent de véritables problèmes lorsqu’elles s’accumulent aux coliques des premiers mois. Les lipodystrophies touchent un peu plus d’un tiers des enfants et, au moment crucial de l’adolescence, sont vraiment mal vécues.

Dosages

Les études qui évaluent le devenir du médicament dans l’organisme (pharmacocinétique) sont délicates chez l’enfant. D’abord, d’un point de vue technique : ces études nécessitent un grand nombre de prélèvements, pour les nourrissons, l’alimentation exclusivement lactée modifie l’absorption de certains traitements, et le métabolisme (l’ensemble des transformations subit par le médicament dans l’organisme) des enfants varie selon l’âge. Ainsi, durant le premier trimestre de l’enfant, la métabolisation des inhibiteurs de protéase ne peut pas se faire.

Très peu de molécules ont fait l’objet d’études de pharmacocinétique pédiatriques détaillées : la zidovudine, la lamivudine, le nelfinavir. Une fois de plus cette dernière molécule illustre la difficulté d’adaptation des doses pour que celles-ci soient correctes : en évaluant des prélèvements chez 12 nourrissons au 15ème jour et au 6ème mois de traitement, la dose du nelfinavir a été augmentée de 50% (de 90 mg/kg/jour en 3 fois à 150 mg/kg/jour en 2 fois) ce qui représente une posologie 5 fois supérieure à la dose adulte pour un poids équivalent (750mg 3 fois par jour). Avec ce virus qui développe rapidement des résistances, on connaît l’importance de la charge thérapeutique et les risques que font peser des doses sous-optimales.

Calquer la prise en charge des adultes sur celles des enfants ne peut donc pas se faire aussi simplement. Actuellement, faute d’étude, ce sont les cliniciens, les pédiatres spécialisés qui réalisent cette adaptation délicate. Pour renforcer les stratégies thérapeutiques, des études doivent être menées, des dosages des antirétroviraux doivent être généralisés, les galéniques doivent être adaptées, les arrêts de traitement doivent être évalués.

Répi

Cette 43ème RéPI d’Act Up se fait en collaboration de Sol En Si et de Dessine-moi un mouton. Elle nous donnera l’occasion de faire le point des connaissances sur le sujet, tant sur la transmission du virus (TME, AMP, etc.), que sur les traitements (galéniques, doses, effets secondaires, etc.) ou les aspects pyschologiques (représentations, adolescence, observance, etc.). Une partie importante sera réservée aux questions, nombreuses dans ce domaine encore trop peu exploré. Contrairement aux habitudes, cette RéPI se déroulera le dimanche 19 octobre 2003 de 14H30 à 18H00, à la Pitié Salpétrière, amphithéatre de l’AFM, bâtiment Babinski, 83 boulevard de l’hôpital, 75013 Paris. Pour plus d’informations n’hésitez pas à contacter les associations.

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