Ophtalmo

publié en ligne : 1er décembre 2003 dans Protocoles Hors Série : Prise en charge extra-VIH

Les personnes en déficit immunitaire sévère sont exposées à des infections de l’œil pouvant avoir de graves conséquences.

Epidémiomolgie

Depuis les trithérapies, les problèmes oculaires liés à l’infection à VIH sont devenus rares. En effet, c’est surtout en présence d’un déficit immunitaire sévère que les personnes atteintes, exposées aux maladies opportunistes, risquent des infections de l’œil pouvant être graves. La principale maladie qu’on a vu se développer avant les traitements antirétroviraux puissants a été la rétinite à CMV (Cyto-Mégalo-Virus) chez celles et ceux qui atteignaient des seuils de CD4 inférieurs à 50. C’est pourquoi, actuellement, les premierEs concernéEs sont les malades en impasse thérapeutique. Cependant, de nombreuses personnes qui ne font pas de test de dépistage, se découvrent séropositives à cause de l’apparition de maladies opportunistes et sont, de ce fait, à des niveaux d’immunité qui rendent ce type d’infection possible. Rappelons que la rétinite à CMV est une infection de l’œil grave qui peut conduire à une cécité partielle ou totale, et que, malgré un traitement et une restauration immunitaire, elle peut laisser des séquelles.

Essentiellement liées aux mêmes conditions d’immunodéficience, d’autres infections des yeux ont été rencontrées, ainsi que des infections des tissus entourant l’œil telles que les conjonctivites ou la maladie de Kaposi (voir cancers). D’autres maladies opportunistes généralement localisées ailleurs peuvent atteindre l’œil, telle la toxoplasmose.

D’autre part, les traitements antirétroviraux ou ceux liés aux maladies opportunistes peuvent être à l’origine d’inflammations de l’œil, des uvéites médicamenteuses, ou de neuropathies affectant l’œil, et sont en général stoppées par l’arrêt du traitement, pour peu qu’on s’y soit pris à temps. Enfin, la restauration immunitaire peut provoquer des inflammations de l’œil chez des personnes ayant déjà contracté une rétinite à CMV, même si celle-ci a été traitée.

Dans l’état actuel des connaissances, le VIH n’infecte pas l’œil et les larmes ne sont pas contaminantes, ce qui ne rend pas pour autant superflues les précautions sanitaires lors d’examens ophtalmologiques.

Dépistage

Un examen ophtalmologique accompagné d’un examen du fond d’œil sont des contrôles que toute personne vivant avec le VIH doit envisager périodiquement, de préférence en liaison avec sa prise en charge VIH. Cette surveillance permet de détecter d’éventuels problèmes avant l’apparition de symptômes perceptibles. En revanche, dès qu’une personne atteinte est en dessous du seuil de 100 CD4, la surveillance doit être renforcée et ce, d’autant plus que l’immunité est basse. En dessous de cette limite, un contrôle mensuel est recommandé. Le dépistage doit être général, mais en s’intéressant principalement à la détection de possibles atteintes de la rétine par le CMV.

Par ailleurs, la recherche d’anticorps anti-CMV est aussi un moyen efficace de connaître le risque d’émergence de cette infection. Il est utile non seulement chez les personnes fortement immunodéprimées mais devrait aussi être réalisé dans le cadre de la prise en charge générale VIH, afin de connaître et de prévenir ce type de risque assez tôt en cas d’échappement et de baisse des CD4.

Prise en charge

Sauf s’il s’agit d’examens destinés à la correction visuelle, il est préférable que la prise en charge des problèmes ophtalmologiques se fasse en liaison avec celle du VIH. Il n’est jamais souhaitable qu’unE praticienNE ne connaisse pas le statut sérologique des personnes qu’il/ELLE examine. C’est particulièrement vrai lorsque l’on consulte unE ophtalmologiste. En effet, un examen de fond d’œil aura vite fait de l’inquiéter et, comme pour beaucoup de spécialistes, le fait de savoir ce qu’il cherche le/LA rendra plus attentifVE à certains détails. Certains services qui prennent en charge lespersonnes vivant avec le VIH le proposent automatiquement, la plupart attendent d’être sollicités par les malades qui consultent.

La rétinite à CMV a longtemps été un grave problème et a conduit de nombreuses personnes vivant avec le VIH des années 80 à la cécité. Malheureusement c’est encore le cas dans les pays où les traitements antirétroviraux sont inaccessibles. Les traitements anti-CMV sont rares et délicats. Il existe plusieurs molécules pour le traitement d’une rétinite à CMV (ganciclovir, foscarnet, cidofovir). Le traitement d’entretien est maintenu jusqu’à ce que l’immunité retrouve un niveau moins inquiétant, soit au-dessus de 100 à 150 CD4, et que la charge virale redevienne durablement indétectable. La restauration immunitaire peut s’accompagner de phénomènes inflammatoires de l’œil. En cas d’échappement thérapeutique, le risque de rechute de la rétinite à CMV est possible même avant la baisse des CD4, essentiellement si la charge virale du VIH est élevée. Dans tous les cas, dès que l’immunité est basse, la surveillance de marqueurs virologiques de l’infection à CMV permet d’introduire un traitement à temps. Il est donc indispensable de procéder à ces tests afin de pouvoir agir aussi tôt que possible.

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