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publié en ligne : 1er décembre 2003 dans Protocoles Hors Série : Prise en charge extra-VIH

Beaucoup de séropositifVEs ont eu ou auront des lésions buccales. Liées au VIH ou liées au manque d’hygiène, celles-ci sont à surveiller.

Epidémiologie

Pour 30 % des personnes vivant avec le VIH, les lésions buccales sont les premières manifestations de l’infection à VIH ; la prévalence combinée de ces deux lésions est de 62 %. Ce taux grimpe à 85 % chez les personnes ayant développé le sida. Plusieurs études décrivant les lésions buccodentaires associées à l’infection au VIH ont permis de dresser une classification regroupant des infections d’origine bactérienne (gingivite, parodontopathie), virale (ulcération herpétique, zona, verrue vulgaire) ou idiopathique (ulcération aphteuse récidivante, néoplasme : lymphome non hodgkinien buccal qui compte pour 3 % de tous les lymphomes chez les personnes vivant avec le VIH). Lors d’une enquête réalisée dans neuf villes américaines, plus de 52 % des personnes au stade sida interrogées ont dit avoir eu besoin de soins dentaires au cours des 3 mois précédant l’étude et 47 % ont déclaré avoir déjà eu une infection buccale opportuniste.

Avant l’arrivée des antirétroviraux, la candidose était la lésion la plus fréquente (prévalence variant de 12 % à 88 %), suivie par la leucoplasie orale chevelue (prévalence variant de 4 % à 33 %) qui touchait plus les hommes que les femmes (2,5 fois plus). La prévalence de ces lésions augmente avec la charge virale et avec un taux de CD4 bas (inférieur à 200). Le sarcome de Kaposi pouvant se visualiser dans la cavité buccale a été dépisté fréquemment chez des hommes homosexuels, mais très rarement chez des femmes ou des hommes hétérosexuels (80 % des personnes touchées par la maladie de Kaposi (sarcome) rapportent une de ces lésions dans la bouche).

Avec les antirétroviraux, la prévalence des deux principales lésions est évidemment moins élevée, mais il existe peu de données. Différentes études montrent que, sur les 10 dernières années, l’incidence des leucoplasies chevelues, des candidoses orales et de la maladie de Kaposi a fortement diminué. Par contre, la prévalence d’ulcérations aphteuses n’a pas changé et la prévalence de verrues vulgaires a augmenté de façon spectaculaire. Ainsi, l’Université de Californie à San Francisco a observé un taux de verrues vulgaires 3 fois plus élevé chez les personnes traitées mais ne prenant pas d’inhibiteur de protéase, et 6 fois plus élevé chez les personnes traitées avec inhibiteur de protéase. Ce genre de lésion pourrait donc être un effet secondaire des traitements.

Les problèmes de gencives (parodontite, gingivite) sont significativement plus sévères et se développent plus rapidement. L’absence, jusqu’à très récemment, de critères spécifiques de classification de ces lésions empêche une évaluation valide de leur prévalence.

Enfin, malgré un système immunitaire affaibli, les soins buccodentaires invasifs pratiqués chez les personnes vivant avec le VIH n’amènent pas plus de complications (infections secondaires ou problèmes de guérison) que dans la population générale.

Causes

Les problèmes bucco-dentaires peuvent être directement liés au VIH, aux traitements, au tabac, à une consommation de drogues, à un manque d’hygiène. C’est à la surface des dents et dans les sillons que les bactéries se nourrissent des sucres d’origine alimentaire et les convertissent en acide lactique qui érode l’émail. C’est le cas du streptocoque mutans, heureux de se développer en milieu acide. Ce qu’on appelle la plaque dentaire est composé de constituants salivaires, de débris alimentaires et de bactéries. Elle a l’aspect d’une pellicule blanche, molle et collante. Si cette plaque dentaire n’est pas éliminée, les particules alimentaires s’accumulent, durcissent et forment un dépôt qui remonte de la gencive sur les dents : c’est le tartre. La salive, naturellement riche en calcium et en phosphates, permet de réparer l’émail fragilisé, mais jusqu’à un certain point, car si les bactéries ne sont pas éliminées régulièrement, l’acidité peut à la longue infiltrer l’émail et créer une cavité : c’est la carie. Sans soins, la progression peut alors atteindre la dentine, puis la pulpe : ce sont des caries de 2ème et 3ème degré, au-delà, la dent est considérée comme infectée. Les foyers infectieux non soignés (carie débutante ou cachée, soins dentaires mal effectués ou anciens ; dent de sagesse incluse, dépôts alimentaires qui fermentent) peuvent s’attaquer à la gencive (gingivite), puis à l’os (parodontite).

La bouche est le foyer idéal pour le développement d’infections, c’est un milieu humide, chaud, où pénètre un grand nombre de corps étrangers. En cas de déficit immunitaire, les infections buccales peuvent alors se développer de façon brutale et rapide.

Certains traitements sont responsables de l’apparition d’aphtes, de la sécheresse de la bouche ou encore de l’altération du goût. La ddC, l’indinavir, l’abacavir et, plus rarement, la ddI peuvent provoquer des aphtes de grande taille (d’un diamètre supérieur à 5 mm). La ddI, mais aussi l’indinavir, la ddC, le ritonavir et, plus rarement, le lopinavir en asséchant la bouche, limitent les bienfaits de la salive sur les agressions acides des aliments. D’autres produits sont connus pour assécher la bouche, comme les antidépresseurs, les dérivés opiacés (héroïne, morphine, codéine) ou le tabac. L’hypophosphorémie modérée induite à la longue par le ténofovir peut également modifier la composition de la salive. Enfin, beaucoup d’antirétroviraux peuvent provoquer une altération du goût : l’indinavir, le saquinavir, le ritonavir, l’AZT et, plus rarement, le lopinavir.

Prévention

Le brossage régulier et efficace des dents (matin et soir minimum) avec une brosse à dents régulièrement renouvelée et un dentifrice adapté à vos besoins (fluoré, pour gencives sensibles, aux plantes) sont les meilleurs moyens de prévention, complétés par du fil dentaire et des visites régulières chez le/LA dentiste. Une visite de routine tous les 6 mois permet de dépister des lésions qui, soignées tôt, évitent des complications souvent douloureuses (infections bactériennes, perte de dents, rage de dent, difficulté à avaler). Le/LA dentiste effectuera un examen minutieux des dents et des gencives, et peut effectuer un détartrage, seul moyen de l’éliminer (le brossage n’étant pas assez efficace une fois que le tartre est présent). Enfin, il est essentiel en cas de problème (saignement, gêne) de consulter unE dentiste rapidement, avant même que la douleur apparaisse, ce qui permet, entre autres, de limiter le nombre de séances.

En cas de problèmes dentaires, des choix alimentaires s’imposent : il faut éviter les aliments très chauds, très froids, très épicés, trop acides (dans ce cas, on peut les diluer). Les aliments légèrement frais peuvent être calmants. Les aliments secs, durs ou cassants sont à exclure ou à ramollir (en trempant les biscottes dans le café par exemple). Les aliments fibreux sont déconseillés. Le choix des aliments doit privilégier le besoin important d’une mastication régulière. Le sucre, favorisant les caries, doit être consommé avec modération. L’utilisation de produits contenant du fluor (sel fluoré, Badoit®, etc.) est fortement recommandée. Enfin, certains compléments nutritionnels salés ou sucrés, sont remboursés par la Sécurité sociale pour les personnes vivant avec le VIH ayant perdu au moins 5 % de leur poids habituel. Ils doivent être prescrits par unE médecin, sur l’ordonnance 100 %.

Des traitements existent pour augmenter la salivation, tels que Sulfarlem®, la mastication systématique de chewing-gum pouvant également abaisser l’acidité en fin de repas.

Enfin, la nécessité de se faire soigner la bouche permet de diminuer les risques de transmission des virus (VIH, VHC, VHB) pour les deux partenaires, ainsi que les risques de surcontamination.

Prise en charge

La candidose orale, selon sa forme (érythémateuse ou pseudo-membraneuse) peut nuire à une alimentation normale et au port de prothèses dentaires amovibles. Elle doit être soignée non seulement pour l’inconfort qu’elle procure, mais aussi pour éviter la progression vers d’autres sites (œsophage). Cette infection nécessite souvent un traitement à long terme (bains de bouche basiques tels que la Glyco-thymoline®).

La leucoplasie orale chevelue est parfois asymptomatique et ne nécessite que rarement un traitement spécifique, à moins qu’elle ne cause de l’inconfort. Les lymphomes non hodgkiniens en bouche se présentent principalement comme une masse localisée à la gencive ou au palais, camouflant une destruction osseuse, et nécessitent de la radiothérapie, de la chimiothérapie, voire dans certains cas, une intervention chirurgicale.

Les ulcérations aphteuses (ou aphtes) se soignent par l’utilisation de bains de bouche deux à trois fois par jour, mais unE dentiste utilisera de l’acide trichloracétique qui doit faire disparaître l’aphte en quelques heures. Si celles-ci sont très étendue, l’application devra être renouvelée.

Les maladies parodontales sont souvent douloureuses et progressives, elles nécessitent en général le nettoyage des tissus abîmés, un traitement antibiotique et un suivi à long terme.

Les caries ne sont douloureuses qu’une fois la dentine entamée. Si la pulpe est atteinte, le soin passera d’abord par une élimination de la carie puis de la pulpe (dévitalisation). Si la carie est trop importante, la pose d’un couronne renforcera la dent, à moins que celle-ci ne doive être extraite.

La gingivite est une inflammation de la gencive, rarement douloureuse, qui nécessite une hygiène dentaire minutieuse, accompagnée de bains de bouche. Il est important de la surveiller avant qu’elle ne s’aggrave. En cas de douleur, il faut consulter rapidement unE dentiste, afin qu’il/ELLE apporte des soins locaux (détartrage), prescrive des antibiotiques et des anti-inflammatoires.

La parodontite est une gingivite non prise en charge qui a attaqué l’os et qui peut provoquer la chute des dents. Elle n’est pas forcément douloureuse, et peut se développer très rapidement. Les soins effectués sont alors complexes : cela commence par une radio pour faire l’état des lieux, un curetage (détartrage profond) se faisant sous anesthésie locale, en plusieurs fois, puis la prescription d’antibiotiques, d’antiseptiques, de bains de bouche et, en cas de parodontite très développée, la chirurgie prend le relais.

Avant tout acte de chirurgie dentaire, il est important de faire un bilan sanguin, notamment pour connaître le taux de plaquettes (responsables de la coagulation). Après l’intervention, il est fréquent de prescrire des antibiotiques afin d’éviter une infection.

Il est important de ne pas attendre d’avoir mal pour consulter unE dentiste. La douleur est souvent le signe d’une infection déjà développée.

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