Cardio

publié en ligne : 1er décembre 2003 dans Protocoles Hors Série : Prise en charge extra-VIH

Depuis l’introduction des antirétroviraux, la fréquence des cas de troubles cardio-vasculaires chez les personnes vivant avec le VIH est en augmentation.

Epidémiologie

La fréquence des cas de troubles cardiovasculaires signalés chez les personnes vivant avec le VIH est assez récente. Cette augmentation est significative depuis l’introduction des antirétroviraux. Les diverses études réalisées en Europe et aux Etats-Unis montrent une fréquence d’infarctus du myocarde et de maladies coronariennes plus élevée chez les personnes vivant avec le VIH que dans la population générale. Dans une analyse récente réalisée à partir des données de cohortes de personnes séropositives, l’augmentation de ces affections s’avère liée à la séropositivité VIH ainsi qu’à la prise d’antirétroviraux, toutes classes confondues.

Les hypothèses avancées pour expliquer ces phénomènes se fondent sur deux types d’observations : d’une part, les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires ne sont pas particulièrement augmentés chez les personnes vivant avec le VIH (âge, surpoids, antécédents familiaux) si ce n’est le tabagisme qui, dans certaines études, semble au dessus de la moyenne ; d’autre part, les antirétroviraux provoquent l’apparition des troubles métaboliques et plus particulièrement l’augmentation des graisses dans le sang, triglycérides et cholestérol, facteurs aggravant le risque d’accident cardiovasculaire. Enfin, d’autres facteurs de risque liés à l’infection virale pourraient jouer un rôle, tel que l’état inflammatoire chronique qui existe chez certaines personnes vivant avec le VIH.

Toutefois, des facteurs précis ne sont pas établis avec une totale certitude, que ce soit par manque de recul épidémiologique ou parce que les hypothèses avancées nécessitent encore des investigations pour comprendre les mécanismes complets qui en sont la cause.

Dépistage

Le dépistage de ces affections n’est pas différent chez les personnes vivant avec le VIH de ce qu’il est pour la population générale, si ce n’est l’âge à partir duquel il faut être attentif. Les séropositifVEs qui présentent ces troubles sont relativement jeunes. De plus, des études ont montré que les femmes séropositives perdent la protection naturelle qu’elles ont avant la ménopause contre les risques cardiovasculaires (lire ostéo). C’est pour cela que l’attention devra venir des personnes vivant avec le VIH elles-mêmes ou des spécialistes du VIH qu’elles consultent. En effet, comme il a été souligné, il n’est pas encore routinier de considérer l’infection à VIH comme un facteur quantifié de risque cardio-vasculaire. Rares sont les spécialistes capables de pronostiquer le risque spécifique des séropositifVEs. Toutefois, en utilisant les barèmes qui permettent de mesurer le risque individuel par rapport aux facteurs classiques, on peut extrapoler celui d’une personne vivant avec le VIH sous traitement en considérant qu’il équivaut à un décalage d’âge, de 5 à 10 ans, selon les différents avis actuellement existants, mais non validés. Les facteurs utilisés habituellement pour déterminer le risque sont le sexe, l’âge, le taux de cholestérol, le tabagisme, la pression artérielle et le diabète. Le principe de ce calcul consiste à attribuer une valeur en points à chaque paramètre, en fonction de l’application à un cas individuel. Le total des points permet de savoir quel est le risque à 10 ans d’un évènement cardiovasculaire. Il est clair que cela ne suffit pas. La surveillance médicale doit être plus attentive chez les personnes vivant avec le VIH : surveillance du poids, du bilan lipidique, de la tension artérielle, en plus de quelques questions sur la consommation de tabac. Ces éléments permettent rapidement à unE médecin de mesurer le risque encouru par la personne qu’il/ELLE suit. Chez toute personne vivant avec le VIH sous traitement, ce type de suivi régulier doit être la règle. A partir d’un certain risque estimé, il est nécessaire de consulter unE spécialiste des maladies cardiovasculaires afin de faire un bilan (électrocardiogramme, test d’effort) qui permette de se rendre compte de manière plus précise du risque encouru.

Prévention

Dans la population générale, le risque cardiovasculaire existe et dépend d’un certain nombre de critères, dont certains sont plus ou moins contrôlables. En modifiant certains comportements ou en limitant certaines consommations, il est possible de réduire le risque de maladies cardiovasculaires.

- En premier lieu, la question nourriture et équilibre diététique s’impose. Il faut préférer les produits qui favorisent l’équilibre et le métabolisme (fruits, légumes, fibres, poissons et viandes maigres, huile d’olive…) plutôt que les aliments néfastes (viandes grasses, laitages, charcuteries, pâtisseries, graisses animales, sodas sucrés, beurre…). Cela passe aussi par une diminution de la consommation d’alcool et de sel. La principale difficulté réside dans le changement des habitudes. Il importe aussi de ne pas se laisser berner par les leurres commerciaux en matière de diététique, pas plus qu’il n’est évident de croire aux régimes draconiens. Le mieux est de progresser raisonnablement vers un meilleur équilibre nutritionnel ou vers un régime global plus diététique.

- Le second paramètre est l’exercice physique. La sédentarité et le manque d’exercice sont classés parmi les facteurs à risque cardiovasculaire. Il est intéressant de ne pas négliger la marche à pied, le vélo, le jogging régulier et la natation. Les exercices d’endurance sont de très loin les plus profitables, tant pour remédier aux troubles lipidiques que pour renforcer son potentiel cardiaque.

- En troisième position vient le tabac. Considéré comme un facteur important de risque, la consommation active de tabac est reconnue comme plus fréquente chez les personnes vivant avec le VIH. L’arrêt du tabac est probablement le moyen le plus radical de transformer ses chances vis-à-vis des complications cardiovasculaires comme de bon nombre de problèmes de santé dont le risque est aussi augmenté du fait de la séropositivité (cancers, affections respiratoires).

- Le quatrième élément est plus vaste : la question des vitamines, des déficiences hormonales ou en oligoéléments et du stress oxydatif. Bien que ces déséquilibres soient connus chez les personnes vivant avec le VIH, ils sont peu étudiés et l’on a peu, voire pas d’études permettant de prendre des mesures claires et précises pour améliorer son état. Pourtant ces facteurs sont cités fréquemment dans la littérature comme n’étant pas négligeables et le peu d’études connues sur les supplémentations en vitamines montrent un certain bénéfice. L’équilibre alimentaire peut suffire à éviter les facteurs néfastes et à satisfaire les besoins en vitamines et oligoéléments.

Prise en charge

Les deux éléments qui constituent la prise en charge des risques cardiovasculaires sont la surveillance de l’état clinique par des moyens plus approfondis et la prévention des risques aggravés par des solutions thérapeutiques.

Présenter un facteur de risque accru doit conduire directement auprès d’unE spécialiste de cardiologie afin qu’il/ELLE évalue par des moyens plus précis le risque d’évènement cardiovasculaire. Parmi les examens qui pourront vous être prescrits, cela peut commencer par un électrocardiogramme, puis un test d’effort et pour finir des examens d’imagerie médicale (échocardiographie). Tous ces examens peuvent conduire, dans le pire des cas, à une proposition d’intervention chirurgicale plus ou moins urgente, ce qui est tout de même rare à ce stade, et, dans une moindre mesure, à envisager des solutions thérapeutiques pour réduire ces risques.

Les principales solutions existantes traitent l’hypertension, les troubles métaboliques (lire lipo) et un certain nombre de causes plus rares et plus complexes telles que les déficiences hormonales. L’aspirine à faible dose est aussi utilisée pour prévenir la survenue d’infarctus du myocarde. Encore faut-il voir dans tous ces cas quelles sont les éventuelles incompatibilités qui peuvent exister avec les traitements antirétroviraux.

Il reste aussi la solution de remettre en cause le traitement antirétroviral lui-même. Il est évident que, dans l’état actuel des connaissances, il ne peut être adopté de règle standard en la matière. De même, il est également évident que l’arrêt d’un traitement ne peut se faire que selon l’état immuno-virologique. Dans la plupart des cas, la précipitation n’est pas de mise et le meilleur choix devra être discuté entre malade et médecin avant d’être mis en œuvre. Les changements de traitement sont une des solutions possibles, mais réduisent d’autant le potentiel de molécules dont on dispose.

Les choses se compliquent sensiblement après un premier évènement cardiovasculaire. Il devient alors évident de surveiller correctement l’état cardiaque. De même, les choix de solution thérapeutique deviennent plus pressants. Enfin, et surtout, les options de solution de prévention, arrêt du tabac, exercice physique et surveillance nutritionnelle deviennent primordiaux voire indispensables. Cependant, les éventuelles séquelles laissées par ce premier accident peuvent rendre les choses plus problématiques, notamment en ce qui concerne l’exercice physique.

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