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publié en ligne : 1er décembre 2003 dans Protocoles Hors Série : Prise en charge extra-VIH

Epidemiologie

En augmentation constante, l’asthme est une maladie qui touche aujourd’hui 3,5 millions de personnes en France, dont beaucoup de personnes vivant avec le VIH. Malgré les traitements très efficaces, de récentes enquêtes prouvent que la qualité de vie des asthmatiques reste médiocre. La cigarette est un facteur aggravant de l’asthme, or on sait que les personnes vivant avec le VIH consomment plus de cigarettes que la population générale. L’inquiétude de voir se développer de plus en plus de cas d’asthmes est fondée. Une étude prospective sur 8 ans, réalisée avec 90 000 asthmatiques, a montré une prévalence très importante de cancer des poumons chez les asthmatiques (lire cancers).

Causes

L’asthme est une maladie caractérisée par des crises de durée et d’intensité variables, pendant lesquelles les personnes ont des difficultés à expirer l’air contenu dans la cage thoracique. Ces difficultés résultent d’une compression des voies respiratoires (trachées et bronches). Différents mécanismes expliquent l’obstruction des voies respiratoires : la broncho-constriction (lors de la crise, les muscles bronchiques se contractent), il s’établit un œdème important (la paroi de la bronche s’épaissit) et une hypersécrétion (importantes mucosités). Les deux derniers phénomènes constituent l’inflammation bronchique. Mal perçue par la personne vivant avec le VIH, c’est pourtant le fond du problème. Après la crise, plus ou moins tardivement en fonction de l’allergène, certaines cellules de défense sont attirées au niveau des bronches pour détruire l’agent agresseur. Attaqué, celui-ci libère des particules toxiques qui, paradoxalement, entretiennent l’inflammation bronchique et facilitent la survenue de nouvelles crises. Cette inflammation bronchique doit être traitée sérieusement pour éviter que la maladie n’évolue vers la chronicité. Mais différents facteurs externes peuvent être à l’origine des crises d’asthme : l’humidité, la poussière, la fumée de cigarette, les pollens, un effort physique, etc. Le mécanisme à l’origine de l’asthme semble être d’origine immuno-allergique. L’asthme peut rencontrer parfois un terrain héréditaire favorable, mais les principales raisons sont la rencontre avec des allergènes. Il existe sans doute d’autres raisons (psychosomatiques) que les spécialistes ne peuvent expliquer. Ce qui est sûr, c’est qu’on ne guérit pas de l’asthme : il peut rester en sommeil après traitement, mais sans qu’on en connaisse la cause, il peut aussi se réveiller après de longues périodes de silence.

Dépistage

Si des facteurs de risque, existent (hérédité, allergies, difficultés psychologiques), des facteurs extérieurs peuvent déclencher des crises facilement évitables. Pour cela l’environnement dans lequel vit la personne vivant avec le VIH doit être l’objet de soins particuliers : éviter les endroits poussiéreux, pollués, enfumés et humides. Pour cela, l’aération des pièces est essentielle, tout en évitant de le faire en période de forte pollution ou en cas de présence trop importante de pollens dans l’air. Pour dépister un asthme quel qu’il soit, le/LA médecin fera d’abord réaliser une numération (recherche d’éosinophiles dans l’hémogramme), puis une mesure de capacité respiratoire. Si ces examens confirment le diagnostic, la prise en charge se fera par unE spécialiste. S’il s’agit d’un asthme d’origine allergique, les tests cutanés sont alors à envisager afin de déterminer l’allergène en cause.

Prévention

La survenue de signes annonciateurs comme la toux permettent souvent une meilleure gestion des crises de l’asthme paroxystique, survenant le plus souvent la nuit. Plus le traitement est précoce, plus les signes régressent rapidement. De plus, un asthme non dépisté ou mal soigné peut conduire au développement d’asthme aigü grave.

Prise en charge

Aujourd’hui, même si on ne guérit pas l’asthme, unE asthmatique peut vivre normalement à condition d’être bien traitéE et bien informéE. Les médicaments permettent de contrôler près de 95 % des asthmes. On distingue les traitements de la crise (qui agissent sur la bronchoconstriction) des traitements de fond. Selon ses aspects, la prise en charge de l’asthme diffère.

Le traitement de référence de la crise d’asthme se compose de bronchodilatateurs ß2 stimulants (type Ventoline®). Ils permettent aux bronches rétrécies de s’ouvrir, d’où leur nom de "bronchodilatateurs". Ces produits, administrés en inhalation, permettent une dilatation immédiate des bronches et un véritable soulagement. En cas de crise grave, des corticoïdes par voie orale ou sous-cutanée peuvent également être prescrits.

Le traitement de fond est primordial pour éviter la survenue de crises, mais il est trop souvent négligé par les malades. On distingue les anti-allergiques bronchiques et les anti-inflammatoires. Le traitement repose principalement sur la prise quotidienne de corticoïdes inhalés ou de cromones inhalées (Lomudal®) qui ne sont à prendre ni en injection ni par voie buccale. Leur but est de réduire l’inflammation locale et l’hyper-réactivité des bronches, mais ces produits ne permettent pas de traiter la crise.

Il existe d’autres types d’anti-inflammatoires comme les antileucotriènes. Ils agissent en bloquant l’action les leucotriènes, substances secrétées par les leucocytes, qui resserrent les bronches et qui augmentent l’inflammation et la sécrétion de mucus par les bronches.

Des anticholinergiques inhalés sont parfois prescrits en prise quotidienne pour le traitement de fond. Ils sont bronchodilatateurs et ont un rôle de régulation au niveau de la musculature des bronches.

Des bronchodilatateurs ß2 stimulants, inhalés ou par voie orale, sont également associés au traitement anti-inflammatoire, mais ne sont jamais donnés seuls. Ces composés sont des substances à longue durée d’action.

La théophylline est le plus ancien bronchodilatateur. Elle agit par relaxation des muscles bronchiques. Plusieurs dérivés de la théophylline sont sur le marché. Il existe des gelules à libération prolongée (LP). Elle est de moins en moins utilisée car elle présente des effets secondaires (digestifs, cardiaques et neurologiques) et a une marge thérapeutique faible. En bref, il est difficile d’ajuster la posologie pour obtenir un traitement efficace sans risque de toxicité. Les crises de l’asthme aigu grave nécessitent une hospitalisation d’urgence.

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