Cancéro

publié en ligne : 1er décembre 2003 dans Protocoles Hors Série : Prise en charge extra-VIH

Selon de récentes études, les personnes vivant avec le VIHsont plus exposés que la population générale à la survenue de certains cancers.

Epidémiologie

L’incidence des cancers chez les personnes vivant avec le VIH est estimée par des études de cohortes cliniques. Ces études, réalisées en Europe, en Amérique du nord et en Australie, ont permis d’identifier une augmentation de l’incidence de certaines affections malignes spécifiques aux personnes vivant avec le VIH, en particulier la maladie de Kaposi (sarcome) pour lequel le virus de l’herpès 8 (HHV 8) est impliqué, le lymphome non hodgkinien ainsi que le cancer invasif du col de l’utérus. Mais ces études montrent également qu’un certain nombre d’autres cancers non spécifiques du sida, surviennent chez les personnes vivant avec le VIH avec une fréquence plus élevée que dans la population générale. C’est le cas de la maladie de Hodgkin, des cancers de l’anus, du rectum et du col de l’utérus. Tous les trois sont associés au papilloma virus (HPV). C’est aussi le cas des cancers du poumon, de la trachée et des bronches, liés sans doute à une consommation importante de tabac chez les personnes vivant avec le VIH. Il en est de même pour le cancer du foie (lire coinfection) fréquemment associé aux virus des hépatites B et C, et actuellement en pleine explosion. C’est également le cas de cancers de la peau et des lymphomes du système nerveux central. Par ailleurs, ces études indiquent, qu’en général, la fréquence de survenue des cancers précédemment mentionnés augmente avec la chute de l’immunité. Cette observation se vérifie particulièrement pour les cancers du poumon, de l’anus et du rectum ainsi que pour la maladie de Hodgkin. Enfin la prévalence de cancers du rectum ou de l’anus est élevée chez les hommes homosexuels.

Dépistage

Cancer de l’anus et du rectum

Une surveillance par coloscopie, réalisée tous les ans, permet d’observer la muqueuse. En cas d’aspect anormal de celle-ci, on réalise un frottis et une biopsie. Il est important que ce type d’examen soit fait régulièrement tant pour les personnes que pour permettre de préciser l’histoire naturelle de ces affections et d’évaluer au mieux la prise en charge adéquate. La collecte de telles données pourrait également aider à la mise en place de nouvelles approches.

Cancer du poumon

Il n’existe aucun moyen de dépistage satisfaisant du cancer du poumon, visant à prendre en charge le plus tôt possible cette tumeur. Une radiographie annuelle du thorax est insuffisante, de même qu’un examen de crachat ou d’un lavage broncho-alvéolaire en vue de rechercher la présence éventuelle de cellules tumorales. Une réflexion sur la saisie d’images scanner une fois tous les 2 ans est en cours sans qu’aucune validation ne soit actuellement disponible. Par conséquent, et contrairement à d’autres cancers, il n’existe pas, en routine, de moyens de dépistage du cancer du poumon. Il est donc fortement recommander de ne pas fumer ou d’entreprendre un sevrage tabagique.

Cancer du foie (carcinome hépatho-cellulaire)

Les personnes vivant avec le VIH sont particulièrement concernées par le carcinome hépato-cellulaire, car environ 40% d’entre elles sont coinfectées par le virus de l’hépatite B ou C en particulier, les usagerEs (ou ancienNEs usagerEs) de drogues chez lesquelLEs le taux de coinfection VIH-VHC est encore plus élevé : 80 % Toute pathologie hépatique évolue de façon plus rapide chez une personne vivant avec le VIH que chez les personnes mono-infectées. Chez la personne infectée par le VHC, le développement d’un carcinome hépato-cellulaire implique obligatoirement la survenue d’une cirrhose, alors que dans le cas d’une infection par le VHB, certaines personnes peuvent avoir une hépatite chronique, ne pas développer de cirrhose, mais évoluer vers un cancer du foie. Après la cirrhose, l’incidence annuelle de cancer du foie est de 3 à 5 %. Afin de dépister des tumeurs de petites tailles, inférieures à 3 cm, le suivi se fait avec la mesure de l’alpha lipoprotéine et d’une échographie abdominale tous les 3 mois. Pour cela, il est conseillé de consulter un échographiste expérimenté dans le suivi hépatique. Lymphome non hodgkinien (cancer des globules blancs).

Il n’existe aucun moyen de dépistage de ce cancer pour lequel il n’y a pas de symptôme. Le lymphome est une maladie à évolution rapide qui se déclare en un mois tout au plus. En cas de fatigue générale, de toux, de maladie digestive, de ganglions, une consultation auprès d’unE praticienNE est vivement recommandée de façon à établir le plus rapidement possible un diagnostic.

Maladie de Kaposi (sarcome)

Les lésions cutanées typiques de ce cancer peuvent être identifiées par unE clinicienNE expérimentéE, mais au moindre doute, toute lésion suspecte doit amener à la pratique d’une biopsie (prélèvement d’un échantillon de peau) afin d’en déterminer l’origine. Des atteintes viscérales (digestives ou pulmonaires) sont possibles et difficiles à diagnostiquer.

Prise en charge

Cancers de l’anus et du rectum

Le traitement de ces cancers implique l’usage de la radiothérapie en association ou non avec une chimiothérapie. Mais, selon l’étendue, la localisation et la nature de la tumeur, la chirurgie peut aussi être envisagée.

Cancer du poumon

Les traitements actuels reposent sur la combinaison de la chirurgie, de la chimiothérapie et de la radiothérapie, en fonction du stade de la maladie. Si le cancer est de petite taille, strictement localisé à un poumon, la chirurgie peut être utilisée pour enlever la tumeur et les tissus bronchiques proches. La chimiothérapie est fondée sur l’utilisation d’un sel de platine en association avec d’autres molécules telles que la vinylbenzène (Navelbine®). Ce type de traitement ayant pour conséquence la survenue fréquente d’effets secondaires tels que troubles digestifs, perte de cheveux et anomalie de la formule sanguine, il est administré avec des intervalles de 3 à 4 semaines afin de permettre aux cellules de se régénérer. De nouvelles drogues voient le jour depuis le début des années 1990 ; elles sont mieux tolérées et leur efficacité croissante permet de réduire la taille des tumeurs et, par conséquent, facilite le geste chirurgical et réduit le risque de métastase. La radiothérapie est un traitement local destiné soit au traitement des tumeurs limitées au thorax, mais inopérables, soit à des métastases douloureuses. Une association récente de la chimiothérapie et de la radiothérapie, de façon successive ou simultanée, permet une amélioration des résultats tant localement que pour réduire le risque de métastases. La curiethérapie endobronchique est également une technique récente : cette radiothérapie « interne » s’adresse à des tumeurs de petites tailles et ne nécessite pas d’intervention chirurgicale. Il existe actuellement des essais thérapeutiques portant sur l’immunothérapie, en particulier l’utilisation d’anticorps reconnaissant des protéines à la surface des cellules cancéreuses auxquelles ils se fixent et qui sont ensuite détruites. Enfin, la thérapie génique est une approche incontestablement prometteuse. Elle vise d’abord à faire synthétiser par la cellule des protéines de surface qui seront reconnues plus efficacement par le système immunitaire des personnes et permettront l’élimination des cellules exprimant ces marqueurs, ensuite à restaurer la capacité de la cellule devenue « immortelle » à mourir ou à bloquer le cycle de division sans fin dans lequel elle est engagée.

Cancer du foie (carcinome hépathocellulaire)

L’hépatectomie partielle (ablation d’une partie du foie) est réservée aux tumeurs inférieures à 5 cm de diamètre chez des malades ayant une cirrhose de type “ Child A ”. L’alcoolisation (injection d’alcool absolu dans la tumeur), la destruction par hyperthermie percutanée ou par radio-fréquence dans ces petites tumeurs donnent des résultats équivalents. La transplantation hépatique n’est efficace que pour les très petites tumeurs (risque de récidive dans les autres cas). L’ANRS est promotrice d’un essai de transplantation hépatique chez les coinfectés VIH (essai ANRS HC 08, Thévic).

Lymphome non hodgkinien

La polychimiothérapie est l’arme essentielle dans les lymphomes malins non hodgkiniens. Elle est fondée sur l’utilisation de corticoïdes, d’alkylants (Endoxian®, Chloraminophène®), d’alcaloïdes de la pervenche (vincristine, vindésine) ainsi que d’autres antimitotiques (bléomycine, anthracyclines, méthotrexate, etc.). La place de la chirurgie est, sauf cas particulier tel que le lymphome malin non hodgkinien digestif, limitée à la biopsie ganglionnaire. L’autogreffe de moelle n’est justifiée que dans les formes agressives ne répondant pas ou peu aux traitement conventionnels. L’immunothérapie par interféron (IFN) ou interleukine 2 (IL-2) est en cours de développement. Signalons enfin qu’un essai clinique, ANRS 085 Rituximab, portant sur 38 personnes vivant avec le VIH réalisé entre 1998 et 2001 et publié début 2003 a expérimenté l’association d’une chimiothérapie classique avec Mabthéra®, un anticorps monoclonal. Pour agir, il s’accroche aux tumeurs présentant une protéine appelée CD20, laquelle se trouve sur la surface de certaines cellules. L’anticorps aide le système immunitaire à détruire la tumeur. Encouragés par des résultats prometteurs, les chercheurSEs envisagent de mener un essai de plus grande envergure pour les confirmer.

Sarcome de Kaposi

Dans les formes légères, un traitement local par radiothérapie est préconisé. Dans les formes plus avancées, la radiothérapie est associée à la chimiothérapie (vinblastine, étoposide, bléomycine etc). L’interféron alpha2B est également proposé.

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