Ostéo

publié en ligne : 1er décembre 2003 dans Protocoles Hors Série : Prise en charge extra-VIH

Les problèmes osseux sont de deux types : l’ostéonécrose et l’ostéopathie fragilisante (ostéoporose et ostéopénie).

Ostéopathies

Epidémiologie

Les cas recensés de déminéralisation osseuse chez les personnes séropositives augmentent chaque année depuis 5 à 6 ans. Différentes études ont montré que la prévalence de l’ostéoporose chez les hommes de 40 ans vivant avec le VIH est à l’heure actuelle de 2 à 10 %, alors que dans la population générale correspondante elle est de 0 à 2 %.

Causes

Les facteurs de risque qui interviennent dans l’apparition d’ostéopathies sont nombreux : le sexe, l’âge, le poids, la consommation de tabac et d’alcool, le manque d’exercices physiques, les antécédents familiaux et la prise de médicaments. Les choses se compliquent pour les personnes vivant avec le VIH, car le cumul des facteurs, qu’il soit lié à la prise des antirétroviraux ou au virus lui-même, prend alors toute son importance. Paradoxalement, tous les repères pris dans des études portent sur des femmes ménopausées et surtout séronégatives. De fait, la relation entre ces altérations et les antirétroviraux n’a pu être que suggérée. Il ne peut être exclu une influence de l’infection virale elle-même sur la survenue de l’ostéoporose, cette influence étant d’autant plus importante que l’infection par le VIH est ancienne.

D’autres facteurs peuvent encore aggraver la pathologie : les corticoïdes, prescrits dans le traitement des pneumocystoses, agissent sur le système immunitaire par l’intermédiaire des cytokines produites par les lymphocytes, les monocytes et les macrophages. Enfin, la dénutrition et la consommation de tabac en tant que facteurs aggravants sont à prendre en compte.

Dépistage

Les facteurs de risques des personnes vivant avec le VIH sont quelque peu différents du reste de la population. Outre le poids, la consommation de tabac et d’alcool, le manque d’exercice physique, les antécédents familiaux, la prise de certains médicaments et l’hypogonadisme (insuffisance de sécrétion hormonale des glandes génitales), d’autres facteurs de risques doivent être pris en compte et imposent une distinction entre l’homme et la femme. Chez l’homme séropositif, selon l’infection et/ou les traitements, la survenue d’une ostéoporose peut être plus précoce. Il en est de même chez la femme séropositive ; chez qui, de plus, les carences hormonales et les aménorrhées (disparition des règles) étant fréquemment observées avant la ménopause, doivent inciter à un dépistage avant l’âge de 50 ans. Le dépistage se fait par une ostéodensitométrie.

Prévention

La difficulté pour dépister une ostéopathie réside dans le fait qu’elle ne s’accompagne d’aucune douleur permettant de prévenir sa survenue.

Prise en charge

L’ostéoporose est définie comme une baisse de la densité osseuse, par déminéralisation du squelette qui apparaît souvent chez les personnes âgées, surtout chez les femmes ménopausées n’ayant pas reçu de traitement hormonal. Les os deviennent alors de plus en plus fragiles, pouvant même se briser au moindre choc. La prise en charge commence par des règles d’hygiène et de diététique. Il est important d’éviter les carences en calcium (apport de 800 mg minimum par jour) en privilégiant les laitages. Pour favoriser la fixation osseuse du calcium, la prise de vitamine D, sous toutes ses formes, est indispensable (ampoules, aliments supplémentés). Le/LA médecin peut prescrire des biophosphonates (Fosamax®, Actonel®), du calcium et de la vitamine D (Uvedose®), si les apports alimentaires ne sont pas suffisants. La surveillance du poids doit permettre d’éviter la surcharge pondérale mais aussi d’éviter l’amaigrissement. La consommation de tabac est fortement déconseillée, en revanche la pratique d’une activité physique régulière est recommandée. Enfin, en cas de pathologie nécessitant la prise de corticoïdes au long cours, la substitution par des anabolisants est préférable. Pour les femmes, le traitement hormonal substitutif prescrit en cas de carences hormonales, de dysménorrhées ou de ménopause est bénéfique en cas d’ostéoporose. En revanche, l’intérêt d’un traitement substitutif hormonal doit être évalué en fonction des risques cardiovasculaires.

Ostéonécroses

Epidémiologie

Depuis la fin des années 90, le nombre de cas rapportés est en constante augmentation. Les facteurs de risque de la population générale sont aggravés par l’infection à VIH et doivent inciter les séropositifVEs à se faire dépister sans attendre. L’incidence de l’ostéonécrose chez les personnes vivant avec le VIH est augmentée de 45 fois par rapport à l’incidence attendue.

Causes

Les causes de l’ostéonécrose sont multiples. Il existe des facteurs de risque : l’alcoolisme, la surcharge pondérale, le diabète, mais aussi des antécédents de fractures, de luxation, de maladie de l’hémoglobine. C’est en fait la mauvaise vascularisation de l’os qui fait que celui-ci ne bénéficie plus des éléments présents dans le sang et nécessaires à son entretien. Or ce problème vasculaire peut aussi être la conséquence directe des effets des antirétroviraux. La hausse des triglycérides, du cholestérol, et l’augmentation de la taille des cellules graisseuses compriment les vaisseaux sanguins et provoquent une asphyxie de l’os. Ainsi les multithérapies comprenant entre autres un inhibiteur de protéase sont mises en cause. Mais d’autres substances sont incriminées dans l’apparition d’ostéonécrose, c’est notamment le cas des corticoïdes ou des anabolisants.

Prévention

La difficulté pour dépister une ostéopathie réside dans le fait qu’elle ne s’accompagne d’aucune douleur permettant de prévenir sa survenue. Une fois le principal symptôme ressenti (la douleur), c’est le signe que la pathologie a atteint un stade déjà avancé. En l’absence de prise en charge curative, il faut souligner l’importance du dépistage d’une vigilance accrue pour les personnes ayant des dérèglements lipidiques ou ayant pris des corticoïdes.

Prise en charge

Aujourd’hui, il est possible de traiter les ostéonécroses, mais sans jamais les guérir. Seule une prise en charge précoce peut permettre de mieux gérer son évolution. L’ostéonécrose atteint généralement les articulations porteuses comme les têtes fémorales, les genoux ou les épaules. Elle provoque des douleurs au niveau de l’articulation, irradiant dans le reste du membre, douleurs qui augmentent en intensité avec le temps.

La prise en charge est la même pour les personnes vivant avec le VIH que pour le reste de la population. Elle débute en général par une scintigraphie osseuse et une IRM de l’os permettant de constater l’état d’avancement de la pathologie. La surveillance des triglycérides doit être prioritaire, même si peu de traitements existent pour en corriger la concentration. Comme pour l’ostéoporose, une alimentation équilibrée peut aider à corriger certains troubles métaboliques, une activité physique (sans effort violent) peut améliorer la circulation sanguine. A un stade avancée, c’est-à-dire douloureux, la solution chirurgicale s’impose : pose de prothèse, greffe osseuse. Dans tous les cas, une discussion avec le/LA médecin sur la composition de la multithérapie peut avoir son importance dans la poursuite de la prise en charge.

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