Sida, le Guide des droits sociaux

La substitution aux opiacés

publié en ligne : 1er avril 2010

Un traitement de substitution consiste à prescrire des substances pharmaceutiques dont l’activité pharmacologique est similaire à celles des drogues addictives, en restant efficace autant que possible sur de longues durées.

Aujourd’hui on en connaît de deux sortes : substituts nicotiniques, délivrance d’opiacés de synthèse. Le but est de stabiliser la consommation et/ou de permettre aux individuEs d’engager des processus de soin. En 2009, 200 000 personnes étaient en traitement de substitution opiacée en France, soit 2 personnes pour 1 000 habitants (chiffres OEDT, 2006)

Liberté de prescription

Tout médecin exerçant en cabinet, dans une clinique, un dispensaire ou à l’hôpital, est autoriséE légalement à prescrire n’importe quelle substance inscrite au registre des substances pharmaceutiques. Cependant la législation française limite le droit pour une substance à porter le titre de médicament : pour y être autorisée elle doit bénéficier d’une Autorisation de mise sur le marché (AMM). Cette autorisation conditionne le droit au remboursement.

Toutefois, le/la médecin est seulE responsable de la décision de vous prescrire, à des fins de substitution, une substance opiacée hors AMM.

Quelles molécules ?

Jusqu’à aujourd’hui seules deux substances seulement peuvent se prévaloir d’une AMM pour la substitution aux opiacés, la méthadone et la buprénorphine haut dosage (cette dernière est commercialisée sous le nom de Subutex® ou Buprénorphine Arrow®).

La buprénorphine haut dosage peut être prescrite par n’importe quelLE médecin.

Pour la méthadone en revanche, des circulaires restreignent la possibilité de primo-prescription aux médecins exerçant en centre spécialisé, en établissement de santé pénitentiaire et, depuis le 30 janvier 2002, dans tous les établissements de santé. UnE médecin généraliste peut ensuite prendre le relais.

D’autres substances peuvent exceptionnellement faire l’objet d’une prescription médicale, soit à titre exceptionnel, soit dans le cadre d’essais cliniques. Sont parfois utilisés pour les opiacés les sulfates de morphine, la codéïne ou le laudanum.

Attention ! Le choix du produit de substitution se fait en concertation avec votre médecin, en fonction de votre consommation, des modes de prises (cachet sublingual pour la buprénorphine haut dosage, sirop pour la méthadone), mais aussi des traitements antirétroviraux que vous prenez. Quasiment tous les traitements antirétroviraux ont une interaction in-vitro avec la méthadone. Cette interaction n’implique pas forcément de conséquences cliniques mais des difficultés peuvent se présenter : modification de l’efficacité des traitements VIH et du traitement de substitution. Une personne sous antiprotéase peut rencontrer des crises de manque avec une prescription de méthadone apparemment suffisante. Les antiprotéases diminuent en effet le dosage sanguin de la méthadone et nécessitent parfois une prescription plus importante, à définir avec des dosages plasmatiques.

L’ordonnance sécurisée

La prescription de traitements de substitution aux opiacés doit être faite au moyen d’une ordonnance sécurisée, théoriquement infalsifiable. Si votre médecin n’en possède pas, il/elle est tenuE de s’en procurer. Le fait de ne pas posséder un tel document ne peut pas être avancé comme argument pour vous refuser une prescription.

La prescription de méthadone ne peut pas excéder 14 jours. Celle de buprénorphine haut dosage peut aller jusqu’à 28 jours non renouvelables. Le/La médecin peut choisir de vous délivrer sa prescription en une seule fois, auquel cas il/elle doit expressément le mentionner sur l’ordonnance.

Attention ! Votre nom est toujours mentionné sur l’ordonnance, son contenu est personnel, elle est votre propriété et vous devez la conserver. S’il est avéré que votre médicament a été consommé par unE tiers, vous pouvez être considéréE comme responsable. De plus, la présentation d’une ordonnance à votre nom vous garantit contre le soupçon de détournement en cas de contrôle de Police.

Le choix du/de la pharmacienNE

Article L. 162-4-2 du Code de la Sécurité Sociale : les médecins devront désormais écrire le nom d’unE pharmacienNE sur l’ordonnance. Le choix de la pharmacie, cependant, reste entièrement de la responsabilité du/de la patientE. Vous devez donc indiquer le nom d’une pharmacie à votre médecin. Si cet endroit ne vous convient plus, vous êtes parfaitement en droit de mentionner une autre officine lors du renouvellement de votre ordonnance.

Refus de délivrance

En cas de refus d’unE pharmacienNE de vous délivrer votre traitement, commencez par analyser ce qui vous est signifié :

  • on vous propose de commander le traitement en arguant du fait que le stock du magasin ne dispose pas de la molécule en question ;
  • on vous enjoint d’aller chez un confrère/une consœur ;
  • on vous refuse la prescription parce que : « on ne fait pas de ça chez nous ».

Dans le premier cas revenez plus tard : une officine est ravitaillée au minimum deux fois par jour (matin et soir), quelquefois trois, voire quatre.

Dans les deux cas suivants, vous êtes en droit de demander poliment l’identité du/de la pharmacienNE, puis de porter le cas auprès des juridictions ordinales (Conseil Régional de l’Ordre).

Le refus de délivrance n’est pas un crime ni un délit, ce n’est qu’une infraction qui peut être sanctionnée. Des associations comme ASUD peuvent vous aider si vous décidez de dénoncer cette infraction.

Voyages à l’étranger

Les dispositions relatives à la circulation des traitements de substitution connaissent, selon les pays, trois niveaux de permissivité.

- Pays de la C.E. signataire des accords de Schengen.

En théorie vous devez demander à la DDASS [1] dont dépend votre domicile une autorisation de transport de stupéfiants ou substances psychotropes dans le cadre d’un traitement médical, document rempli par unE fonctionnaire au vu de l’original de votre ordonnance.

Dans le cas où vous n’auriez pas eu le temps, voyagez impérativement muni de votre ordonnance, rédigée de manière lisible, comportant le nom et l’adresse de votre prescripteur/trice, la durée du traitement et sa posologie. Vous pouvez également, après accord préalable entre votre centre et un centre du pays d’accueil, procéder à la mise en place d’un relais thérapeutique, par exemple si votre voyage excède la durée globale de votre prescription.

Pour connaître ces pays vous pouvez vous rendre sur le site service-public.fr.

- Pays dispensateurs de traitements de substitution ou autorisant leur transport sous certaines conditions

États-Unis, Iran, Japon, Amérique du Sud, Afrique du Sud, Israël, Thaïlande.

Munissez-vous de votre ordonnance et :

  • si votre voyage excède la durée maximale de prescription (par exemple : 14 jours pour la méthadone), d’une attestation de transport de stupéfiants fournie par l’Unité Stupéfiants et Psychotropes de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps),
  • si votre voyage est inférieur au délai maximal de la prescription, d’une simple lettre d’accompagnement rédigée en anglais décrivant votre prise en charge (nom du/de la prescripteur/trice, dosage, durée de prescription, ancienneté de la prise en charge).

En règle générale renseignez-vous auprès de l’ambassade par téléphone et sans donner votre identité. N’hésitez pas à consulter le site www.indro-online.de. Site en anglais et allemand, soigneusement mis à jour et renseigné sur la législation de 194 pays.

Attention Mention spéciale pour les États-Unis où la méthadone est prescrite mais où les usagèrEs et ancienNEs usagèrEs de drogues sont théoriquement interditEs sur le territoire américain, comme vous le découvrirez en remplissant la fiche de renseignements aéroportuaire distribuée quelques temps avant votre atterrissage.

- Pays extérieurs à Schengen dans lesquels la substitution est illégale.

Dans ces pays (la grande majorité en fait) vous risquez de sérieux ennuis en vous présentant à la douane avec vos traitements, même si vous êtes muniE de vos documents de prescription.

Ces ennuis peuvent aller jusqu’à la prison ferme dans les cas les plus graves et/ou à l’extorsion d’amendes dénuée de toute base juridique dans les cas les plus courants. Méfiez-vous particulièrement des pays d’Asie du Sud-Est où la lutte contre la drogue est une arme de propagande.

Dans tous les cas, renseignez-vous anonymement par téléphone auprès des services de l’ambassade concernée. En cas de problèmes à la frontière, demandez à être mis en relation avec le consulat ou l’ambassade de France avant de signer le moindre document.

Vous pouvez aussi consulter le mémo sur ce sujet de l’Afssaps.

UsagèrEs de drogue et détention

Depuis la loi du 18 janvier 1994, c’est le Ministère de la Santé qui est responsable des soins des personnes incarcérées, et non plus l’administration pénitentiaire.

Chaque établissement pénitentiaire est lié, via un protocole, avec un hôpital de proximité chargé d’apporter une réponse globale aux besoins sanitaires des personnes détenues.

En pratique, dès le mandat de dépôt, le/la détenuE est placéE sous la responsabilité de l’hôpital de secteur. La circulaire du 8 décembre 1994 pose l’objectif d’« assurer à la population incarcérée une qualité et une continuité des soins équivalentes à celles offertes à l’ensemble de la population ». Ce principe est rappelé dans le projet de loi pénitentiaire adopté par le Sénat le 6 mars 2009.

La circulaire DGS/DH n° 96-239 du 3 avril 1996 relative aux orientations dans le domaine de la prise en charge des toxicomanes a consacré le principe de la poursuite du traitement de substitution : unE détenuE substituéE doit pouvoir continuer son traitement en prison. Cette circulaire a été confirmée par la circulaire « Santé /Justice » du 5 décembre 1996, qui permet aux personnes incarcérées d’être « initiées » à la substitution.

Les autorités médicales dont dépend l’établissement pénitentiaire sont habilitées à effectuer tous les actes médicaux relatifs à la substitution (initiation/relais/sevrage). Tous les Traitements de substitution aux opiacés (TSO) sont donc en théorie accessibles.

Vous êtes pris en charge via l’UCSA (Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires, service de médecine générale), le SMPR (Service Médico-Psychologique Régional) ou un des CSAPA (Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie).

Si l’intervention en milieu pénitentiaire entre seulement dans le cadre des missions facultatives des CSAPA, la Circulaire N°DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008 sur la mise en place des CSAPA précise qu’une attention particulière devra être portée à la couverture des besoins des personnes incarcérées ou sortant de prison.

Théoriquement, le secret médical doit être respecté lors de la délivrance du traitement, en pratique cela suppose une adaptation des normes pénitentiaires : la délivrance à l’infirmerie favorise le « repérage » des personnes sous traitement.

Pour signaler un dysfonctionnement, adressez-vous par courrier au/à la chefFE de service de l’UCSA ou au/à la directeur/trice du CSAPSA, puis éventuellement au/à la médecin inspecteur/trice de la DDASS, avec systématiquement une copie à votre avocatE.

Une proposition de loi du 10 janvier 2008 prévoyait un accès à la Réduction des Risques (RdR) en centres de détention via l’insertion d’un article dans le Code de la Santé Publique. A ce jour, aucun décret en ce sens n’est paru.

Une enquête relative à la prévalence de l’infection par le VIH et le VHC chez les personnes détenues (PREVACAR) est en cours, ses résultats ne seront pas connus avant 2011, et le CNS s’est prononcé mi-septembre 2009 pour une mise en œuvre rapide du Programme d’Échange de Seringues (PES) en milieu pénitentiaire, l’amendement relatif à cet avis a été rejeté dès le 22 septembre au titre de l’Article 40 de la Constitution : il s’agirait d’une aggravation de la charge publique, son rejet n’a pas à faire l’objet d’un quelconque débat contradictoire.

Attention ! les risques d’overdose sont importants à la sortie de prison, une reprise des anciennes habitudes de consommation lors de la libération peut être dangereuse, du fait de sevrages trop brutaux au cours de l’incarcération, d’un suivi inadapté pendant la détention, d’une qualité des produits différente, ou d’une baisse de tolérance.

Cette article s’inspire dans ses grandes lignes du Manuel des droits des usagers de traitements de substitution opiacée, publié par l’association ASUD (Auto-Support Usagers de Drogues).

Notes

[1] Mise à jour du 21 août 2010 : Dans le cadre de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite « Hôpital, patients, santé et territoire », les DDASS ont disparu le 1er avril 2010 ( sauf en Île-de-France où cette suppression n’est effective que depuis le 1er juillet 2010). Depuis le 1er janvier 2010, leurs attributions relatives à l’action sociale ont été transférées, selon les départements aux directions de la cohésion sociale et de la protection des populations ou aux directions de la cohésion sociale. Les questions sanitaires et de sécurité sociale sont confiées, depuis leur création en avril 2010, aux nouvelles Agences régionales de santé.

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