Sida, le Guide des droits sociaux

Prise en charge à 100% par les Caisses primaires d’assurance maladie

publié en ligne : 1er avril 2010

La demande de prise en charge à 100 %

L’infection à VIH est classée parmi les affections longue durée (ALD). Cela ouvre notamment le droit à une prise en charge intégrale des frais médicaux liés à l’infection, notamment une exonération du ticket modérateur. C’est ce qu’on appelle le 100 %. Pour obtenir une couverture à 100 %, c’est à votre médecin traitantE de faire les démarches auprès du/de la médecin-conseil de votre centre de Sécurité Sociale. Il/Elle envoie une demande, certificat médical à l’appui, auprès de votre caisse. Le/La médecin-conseil transmet alors à votre médecin traitantE un formulaire à remplir : le Protocole de soins (Cerfa 1162603). Ce formulaire en trois volets indique le diagnostic ; la liste des soins et traitements nécessaires au suivi de la maladie ; les praticienNEs, avec leur spécialité, qui peuvent être consultéEs en accès direct dans le cadre de la prise en charge de l’ALD. Une fois complété, le formulaire doit être renvoyé au/à la médecin-conseil. Celui-ci ou celle-ci indique les pathologies qui, selon lui/elle, doivent être reconnues comme Affections de longue durée (ALD).

Si les deux médecins sont en désaccord sur le diagnostic et/ou le traitement nécessaire, votre demande peut être rejetée. Vous êtes aviséE de ce rejet par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Vous avez la possibilité de présenter un recours selon les modalités indiquées au chapitre 6.

Si votre demande est acceptée, vous recevez une carte d’assuré social ou une attestation de carte vitale mentionnant la prise en charge à 100 %. Cette mention peut parfois être handicapante puisqu’elle signale un problème grave de santé notamment face à unE employeurSE qui peut vous la demander lors d’une embauche. C’est pourquoi, conformément à l’Article R.161-33-4 du Code de la Sécurité Sociale, vous avez la possibilité de demander auprès de votre caisse de Sécurité Sociale une attestation vierge où la mention du 100 % n’apparaît pas. Il faut très souvent insister auprès de votre centre pour l’obtenir. N’hésitez pas à rappeler ces dispositions et demander le soutien d’une association ou d’un ou une travailleuse sociale en cas de difficulté.

Situations particulières de prise en charge

Ces développements concernent les personnes ayant leur propre couverture sociale au moment de la découverte de leur séropositivité. Si vous n’avez pas de couverture sociale, plusieurs possibilités existent telles que la Couverture maladie universelle (CMU) ou l’Aide médicale d’État (AME) si vous êtes unE étrangèrE en situation irrégulière.

- Si vous dépendez de la couverture sociale de vos parents (mineurE ou majeurE), et que vous voulez avoir votre propre couverture (pour des raisons de confidentialité ou d’anonymat), vous pouvez obtenir dans certains cas une couverture distincte.

- Si vous êtes mineurE, vous trouverez les informations dans la partie consacrée aux mineurEs et l’accès aux soins.

- Si vous êtes majeurE et que vous dépendez de la couverture maladie d’une personne à qui vous ne souhaitez pas révéler votre séropositivité (parents, concubinE, épouxSE), il n’existe pas de solution idéale. Mais les solutions suivantes peuvent vous permettre de garantir un minimum de confidentialité :

  • privilégiez l’utilisation de la carte vitale et le téléchargement qui limite les intermédiaires et les documents papier ;
  • demandez à la caisse de Sécurité Sociale dont vous dépendez d’envoyer les feuilles de remboursement à votre nom, et non à celui de la personne dont vous dépendez ;
  • assurez-vous auprès de cette même caisse, mais aussi des services de trésorerie hospitalière, que les actes médicaux pouvant révéler votre séropositivité sont correctement codés sur les factures ou les feuilles de soins.

- Si le protocole de soins ne peut pas être rempli par votre médecin traitantE notamment lorsque le diagnostic d’une affection de longue durée est fait à l’hôpital, parfois dans un contexte d’urgence, il peut être établi par le/la médecin qui prend en charge votre ALD. Dans ce cas, l’Assurance Maladie peut ouvrir immédiatement les droits. Cette procédure permet d’être immédiatement pris en charge à 100 % au titre de l’affection de longue durée ; vous disposez ensuite de 6 mois pour faire établir le protocole de soins par votre médecin traitantE, que vous l’ayez déjà choisiE ou non. À l’issue de cette période de 6 mois, si vous n’êtes toujours pas en mesure d’effectuer ces démarches, il est possible de renouveler cette procédure dérogatoire.

Les soins pris en charge par le 100 %

La prise en charge 100 % vous fait bénéficier de la prise en charge à 100 % de vos soins par la Sécurité Sociale ; de la possibilité de percevoir des Indemnités journalières au titre de l’Affection longue durée (ALD) ; de la prise en charge des frais de transport liés aux besoins de votre état de santé ; de certaines prestations liées aux cures thermales ; de certaines dispositions ou prises en charge particulières à votre ou vos pathologies.

Remarque : les délais d’instruction des demandes d’affiliation au 100 % sont souvent très longs et, de fait, mettent en danger la santé des personnes malades. En effet, pendant ce temps-là, des malades ne peuvent plus suivre leur traitement correctement et échappent à un suivi médical pourtant nécessaire. Il est à noter que les franchises médicales ou le forfait à 1 euro sur les consultations ont remis en cause le 100 % : les personnes les plus malades payent davantage que les personnes en bonne santé.

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