essais d’antirétroviraux contre la coinfection

a peg [armhv]

publié en ligne : 3 juillet 2003 dans Protocoles 29

Etude pilote ouverte de l’efficacité et la tolérance de l’adefovir associé à l’interféron alfa-2a pégylé pour le traitement de l’infection chronique par le VHB résistant à la lamivudine chez les patients infectés par le VIH.

à qui s’adresse cet essai ?

A des coinfectés VIH-VHB, qui ont développé une hépatite B chronique active devenue résistante à la lamivudine.

commentaire

Le VHB se diagnostique par un antigène « AgHBs » positif et par un antigène « AgHBe » lui aussi positif ; ces deux antigènes sont les signatures génétiques du virus de l’hépatite B. Chez les patients coinfectés VIH/VHB, la disparition de ces deux antigènes est plus difficile à obtenir que chez des patients monoinfectés par le VHB seul.

Jusqu’à présent les monothérapies proposées aux patients ont fourni de faibles résultats : le traitement par la lamivudine expose le patient à des résistances virales du VHB ; le traitement par l’interféron seul ne fournit pas de résultats très significatifs (entre 8 et 12 % de séroconversion des patients avec l’apparition d’un anticorps dirigé contre le virus, selon les études). D’où l’idée de recourir à des multithérapies. L’intérêt de cet essai est de mettre en place une action thérapeutique musclée contre le VHB, en associant l’interféron alpha 2-a, l’adéfovir et la lamivudine, qui malgré la résistance des souches mutantes du VHB demeure efficace contre les souches sauvages. C’est le pari intéressant de cet essai.

quel est l’objectif de cet essai ?

L’objectif est d’évaluer la tolérance et l’efficacité de la bithérapie adéfovir-PEG interféron alpha 2-a chez des patients infectés VIH/VHB recevant des antirétroviraux contre le VIH, qui ont développé une résistance du VHB à la lamivudine, mais dont le VIH reste sensible à cette molécule. Le but de cette étude est donc de déterminer les effets bénéfiques de l’association de ces 3 molécules sur le VHB.

quels sont les critères pour y entrer ?

Avoir plus de 18 ans, avoir une charge virale inférieure à 400 copies, être sous traitement antirétroviral comprenant de la lamivudine. A cause des effets tératogènes de l’interféron, les femmes en âge de procréer, doivent présenter un test de grossesse négatif et avoir une contraception efficace pendant toute la durée de l’essai.

quels sont les traitements proposés ?

Il s’agit d’associer une bithérapie pendant 48 semaines composée d’interféron alpha 2-a pégylé (Pegasys® 180microgrammes/semaine) et du nouvel antiviral (adéfovir 10 mg/jour), en plus du traitement VIH contenant de la lamivudine (Epivir® ou Zeffix®).

Il semblerait en effet que le Pegasys® ait une efficacité supérieure aux autres interférons actuellement disponibles dans le traitement de l’hépatite B. L’intérêt de l’interféron alpha-2a est de stimuler l’immunité et de favoriser l’apparition d’anticorps.

L’adéfovir dipivoxil est une molécule active contre les souches mutantes du VHB qui ne sont plus sensibles à la lamivudine. Son intérêt réside dans le contrôle de la multiplication du VHB. Mais, l’adéfovir peut aussi provoquer des résistances du VHB, moins fréquemment et à plus longue échéance que la lamivudine (1,6% des patients sous adéfovir, contre 30% des patients sous lamivudine rencontrent des problèmes de résistance dans un délai de deux ans). La combinaison adévovir/lamivudine devrait pouvoir contrer ces problèmes de résistance thérapeutique.

Le traitement anti-VIH doit comporter au moins de la lamivudine, toujours efficace contre le VIH, mais dont on espère une action sur les souches sauvages du VHB. Les participants nécessitant une modification du traitement antirétroviral VIH, et notamment l’arrêt de la lamivudine, ne seront pas pour autant exclus de cette étude.

Hormis les examens biologiques, une échographie du foie sera faite à l’inclusion.

quels sont les critères d’évaluation ?

Les critères sont : la tolérance clinique et biologique de la bithérapie adéfovir/PEG-interféron alfa-2a ; la modification de la charge virale VHB et VIH, des transaminases et des taux de CD4 ; la proportion de patients ayant obtenu une baisse de la charge virale VHB ; la proportion de patients ayant négativé l’antigène Hbe (AgHbe) ; la proportion de patients présentant l’apparition d’un anticorps dirigé contre le virus, l’anticorps Hbe (Ac Hbe).

quels sont les critères d’exclusion ?

Le ténofovir (Viread®), autre antirétroviral VIH, en cours d’étude pour son efficacité contre le VHB. est de la même famille que l’adéfovir (analogue nucléotidique). Le ténofovir, comme l’adéfovir, sont actifs contre la mutation YMDD du VHB à l’origine de la résistance à la lamivudine. En présence du ténofovir, on ne peut pas évaluer l’efficacité de l’adéfovir car ces deux molécules remplissent le même objectif thérapeutique contre le VHB. Les patients ayant déjà pris du ténofovir ne pourront donc pas bénéficier d’une inclusion prioritaire dans le cadre de cet essai, ils pourront cependant bénéficier d’une multitraitement et seront suivis spécifiquement. Pour des raisons de sécurité et de tolérance aux traitements, l’essai n’est pas ouvert aux patients souffrant d’une cirrhose décompensée.

qui contacter ?

- coordinateur clinique de l’essai : Dr. Yves Benhamou, Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Pitié Salpétrière, 75013 Paris, tél : 01 42 16 10 35 ;
- la ligne d’information d’Act Up-Paris sur les essais cliniques : le mercredi, le jeudi et le vendredi de 14h00 à 18h00, 01 49 29 44 82

grille de lecture

conditions d’entrées critères
naïfs non
pré-traités oui
charge virale < à 400
nombre de CD4 indifférent
infections opportunistes hépatite B chronique
bénéfices directs oui

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