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Contraception

publié en ligne : janvier 2003 dans Protocoles Hors Série Recherche

La contraception des femmes séropositives est souvent source d’étonnement. Il n’en reste pas moins que le contrôle de la reproduction, le désir ou le risque de grossesse selon les cas, conduit les femmes, séropositives et séronégatives, à faire des choix qui peuvent, suivant leur mode de vie, leur environnement et la connaissance qu’elles ont des moyens actuels de contraception, leur permettre de mieux maîtriser leur avenir.

La recherche a avancé ; aujourd’hui, la palette des outils contraceptifs propose un large choix aux femmes. Bien entendu, le préservatif est le moyen contraceptif qui doit être proposé en priorité aux femmes, car il protège en même temps des maladies sexuellement transmissibles et du VIH. Les moyens contraceptifs actuels, accessibles en France vous sont présentés ici.

la contraception physique

- Le préservatif masculin. C’est la référence, il protège du VIH et aussi des MST (syphilis, candidose, trichomonas, gonocoque, herpès, etc.).

- Le préservatif féminin. Il demande une bonne connaissance de son propre corps et de l’usage de celui-ci. Il est d’accès difficile en raison du manque de points de vente et de son prix prohibitif.

- La stérilisation tubaire. Autorisée en France depuis seulement 2001. C’est la ligature des trompes, elle nécessite une intervention chirurgicale et a un caractère irréversible. Il faut une confirmation écrite de la personne après un délai de réflexion de 4 mois.

- Les spermicides (nonoxynol-9 et chlorure de benzalkonium). Ils sont peu efficaces comme contraceptifs. In vitro, ils ont une activité contre certaines bactéries et le VIH, mais cette activité n’a pas encore été démontrée chez l’homme ou la femme. Ils peuvent être à l’origine d’ulcérations vaginales, sources possibles d’infections. Un travail long et important pour la mise au point de nouvelles molécules et leur validation par des essais reste à faire.

- Le stérilet. Aussi efficace que les pilules œstro-progestatives, contre-indiqué en cas d’infection vaginale, il est peu utilisé par les femmes séropositives, à cause de risque d’infection.

la contraception hormonale

- La contraception hormonale, peut exister sous plusieurs formes ; soit les pilules œstro-progestatives*, soit les progestatifs* purs par voie orale, intramusculaire, intra-utérine ou par implant. Plusieurs études ont évalué ce mode de contraception pour savoir s’il y avait un risque augmenté de transmission du VIH par modification du pH vaginal*, de la glaire cervicale ou du col de l’utérus. D’une façon générale, il n’a pas été constaté que la contraception hormonale modifie le risque théorique de contamination, mais elle reste clairement associée à une moindre utilisation du préservatif. Les pilules oestro-progestatives sont les plus utilisées en France. Elles sont contre-indiquées si le cholestérol et les triglycérides sont élevés, de plus des interactions existent avec les antirétroviraux (antiprotéases et analogues non nucléosidiques). Il y a peu de contre-indications en cas de coinfection par le VHB et le VHC, mais cela reflète l’absence de connaissances sur le sujet.

- La contraception hormonale d’urgence, comme son nom l’indique, ne peut en aucun cas être considérée comme une contraception efficace au long cours. Elle peut être œstro-progestative ou progestative pure, prise dans les 72 heures qui suivent l’oubli de la pilule ou un rapport non protégé. Ex : Norlevo® (pilule pour les mineures).

Quelques exemples de contraceptifs hormonaux. Œstroprogestatifs combinés. Minidosés (0,04 mg d’ethinylœstradiol) : Minidril®, Varnoline®, Adepal®, Miniphase®, Trinordiol®. Normodosés (0,5 mg d’ethinylœstradiol) : Stédiril® Progestatifs seuls. Microdosés en continu, par voie buccale : Milligynon®, par injection : Depo Provera® et en implants : Implanon®.

l’implant contraceptif

L’implant contraceptif (Implanon®) est basé sur le blocage de l’ovulation, c’est un progestatif pur. Il est commercialisé en France depuis 2001, c’est un petit bâtonnet long de 4 centimètres, et moins épais qu’une allumette. Une fois implanté, il va diffuser progressivement la dose d’hormone nécessaire à l’inhibition de l’ovulation pendant une durée de 3 ans. Il est prescrit comme la pilule, au cours d’une simple consultation. Il doit être posé par un gynécologue ou par un médecin généraliste habitué à ce genre de petite intervention, soit entre le 1er et le 5ème jour des règles, soit directement après une IVG ou encore entre le 21ème et le 28ème jour suivant un accouchement (sauf en cas d’allaitement). Avec une petite anesthésie, on le glisse sous la peau à la face interne du bras, il est invisible à l’œil nu ; parfois il se produit un léger hématome qui disparaît très vite. Il peut être extrait, à la demande, avant l’échéance de 3 ans, et la femme redevient féconde au cycle suivant.

- Avantages : c’est un progrès pour les femmes qui ont du mal à prendre leur pilule très régulièrement, tous les jours, à la même heure. Financièrement il n’est pas plus cher (prix 140 e, remboursé à 65 %). Le taux d’efficacité est aussi bon que celui des pilules œstro-progestatives, supérieur à celui des micro-pilules progestatives qui doivent être prises de façon très rigoureuse. L’implant progestatif peut être utilisé dans la plupart des contre-indications métaboliques (hypercholestérol, diabète, tabagisme…). Interactions possibles avec les barbituriques, la rifabutine, la troglytazone…Il permet à la femme d’être totalement maîtresse du problème de la grossesse, ce choix supplémentaire comme mode de contraception n’a pas à être motivé d’une manière quelconque, il leur appartient en toute liberté.

- Inconvénients : l’implant peut être à l’origine de certains effets indésirables, comme une irrégularité des cycles, des saignements en dehors des règles, voire même une disparition de celles-ci. Toutes modifications parfois stressantes et plus ou moins mal vécues. Il suffit, alors, d’enlever l’implant.

glossaire

- Gonades. Glandes génitales (testicules chez l’homme, ovaires chez la femme).
- Gonadotrophines. Terme pour désigner un groupe d’hormones dotées d’un pouvoir stimulant sur les glandes génitales (ovaires et testicules).
- Gonadotrophines hypophysaires, secrétées par le lobe antérieur de l’hypophyse, ce sont la FSH (hormone folliculinostimulante, produite en permanence chez la femme, de façon cyclique chez l’homme), et la LH, hormone lutéinisante.
- Gonadotrophine chorionique, HCG (human chorionic gonadotrophine) secrétée par le cytotrophoblaste, ayant une activité de type LH. Elle est composée de 2 fractions _ et _ HCG. Elle peut être dosée en cas de grossesse dès les premiers jours de fécondation.
- Œstrus. Ensemble de phénomènes hormonaux se produisant au moment de l’ovulation et préludant à la fécondation.
- Œstrogènes. Groupe d’hormones naturelles (dont l’œstrone et la folliculine) synthétisées chez la femme dans les follicules ovariens et le placenta pendant la grossesse. On appelle œstrogène toute hormone capable d’induire l’œstrus. Ils sont utilisés en association avec les progestatifs pour inhiber l’ovulation, parfois aussi dans certains troubles menstruels.
- Œstroprogestatifs (contraceptifs oraux). Ensemble des substances hormonales administrées par voie orale destinées à faire obstacle chez la femme aux conditions nécessaires à la fécondation, c’est à dire sécrétion de la glaire cervicale, ovulation et transformation de la muqueuse utérine. Ils sont souvent composés d’une association d’oestrogènes et de progestatifs de synthèse.
- Ovulation. Rupture du follicule de Graaf, arrivé à maturité, avec libration de l’ovule devenu apte à s’unir avec un spermatozoïde.
- Progestérone. Principale hormone produite en grande quantité par le corps jaune pendant la deuxième partie du cycle ovarien et par le placenta pendant la grossesse.
- Progestatifs. Se dit de toute hormone ayant la même action que la progestérone, hormone naturelle, ils ont donc une activité proche de celle du corps jaune sur la muqueuse utérine. En association avec les œstrogènes, ils peuvent inhiber l’ovulation.
- Lutéinisation. Transformation du follicule ovarien rompu en corps jaune, ainsi appelé parce que les cellules lutéiniques qui constituent son enveloppe sont ocre pâle.
- Corps jaune. Glande endocrine, temporaire et cyclique, développée après l’ovulation, sécrétant de la progestérone. En l’absence de fécondation, le corps jaune disparaît à la menstruation suivante, début d’un nouveau cycle. Si l’œuf fécondé fait sa nidation, il persiste pendant les 2 ou 3 premiers mois de la grossesse.

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