Les actuelles recommandations rédigées par le groupe d’expertEs sous la direction du Pr Delfraissy peuvent vous aider ; elles ont été revues en 2004. Elles définissent les modalités de la prise en charge globale des personnes infectées par le VIH, mais aussi des personnes co-infectées par une ou plusieurs hépatites virales (VHB, VHD, VHC). Le constat de cette prise en charge est lourd et difficile, nous devons faire face à une maladie longue dans le temps et contraignante au quotidien. Act Up-Paris s’est investie, depuis le début de l’épidémie, dans une mission d’information sans cesse mise à jour, reflétant au plus près l’actualité thérapeutique.
En mars 2005, une conférence de consensus européenne sur le traitement des co-infections VIH, VHC et VHB a émis un certain nombre de recommandations pour une prise en charge globale. On y a insisté sur l’importance de la vaccination contre les hépatites A et B chez les personnes infectées par le VIH n’ayant pas d’anticorps protecteurs (c’est-à-dire n’ayant pas été en contact avec ces virus) et ayant un taux de CD4 supérieur à 200/mm3.
Les données scientifiques et médicales concernant les hépatites-> mot383 B et C conduisent à revoir leur prise en charge. Les techniques de biologie moléculaire-> mot645 ont un seuil de détection de plus en plus bas. Elles modifient le dépistage, le diagnostic et la prise en charge. La meilleure connaissance des mécanismes viraux, de nouvelles stratégies, de nouvelles molécules fait que ce qui était valable, il y a peu, a changé aujourd’hui.
Des techniques de mesure de la charge viral-> mot339 et de comptage de CD4-> mot535, adaptables aux pays en développement, c’est-à-dire moins onéreuses et de manipulation plus simple, seront accessibles sous peu. Faut-il insister sur l’absolue nécessité d’accélérer la mise à disposition de ces nouvelles techniques vers les pays du Sud et l’urgence de formation des technicienNEs de ces pays ?
La question des autotests est d’actualité car ils risquent d’être bientôt commercialisés en Europe. Ils sont censés permettre, à partir d’une très petite goutte de sang obtenue par piqûre (type glycémie) ou à partir de la salive, de connaître sa séropositivité. Ces tests posent des problèmes de fiabilité ; ils donnent des faux positifs plus souvent que des faux négatifs. La lecture et l’appréciation des résultats de biologie demandent une longue pratique. Dans le cas des autotests, cette appréciation est faite par un néophyte. Elle peut donc être sujette à erreur, dans un contexte forcément émotionel. Leur utilisation en dehors de tout contexte médical rend leur « résultat » d’autant plus dangereux qu’elle se déroule sans soutien psychologique et sans prise en charge thérapeutique. En cas de positivité, une confirmation doit être faite, au plus tôt, par une prise de sang pour lever le doute et envisager une mise sous traitement si nécessaire. Enfin, il existe un risque important d’utilisation à l’insu des personnes.
En cas de dépistage positif, c’est-à-dire présence d’anticorps anti-VIH dans le sang par technique ELISA, un second prélèvement est obligatoire. Trois types de marqueurs sont utilisés :
l’ARN-VIH par amplification génétique PCR peut être détecté 10 jours après la contamination. Il exprime la charge virale quantitative en copies/mL.
l’antigène p24, détectable environ 15 jours après la contamination, disparaît au bout de quelques semaines et signe par sa présence une infection récente.
les anticorps anti-VIH, mis en évidence par la technique sérologique de type ELISA, sont détectables 25 à 30 jours après la contamination.
Le deuxième prélèvement pour confirmer la séropositivité comprendra aussi un test de sérologie de type Western Blot.
Lorsque la date de la contamination est inconnue et remonte à plusieurs mois ou années, on fait :
une recherche d’anticorps par ELISA,
confirmée par un Western Blot,
en cas de positivité, elle s’accompagne de la détermination de la charge virale.
Une réponse définitive sur le statut sérologique peut donc être obtenue en 4 semaines.
Important : en cas de prise de risque (blessure par matériel médical, viol, rupture de préservatif, partage de seringues, etc.), un traitement prophylactique peut être prescrit. C’est une combinaison de 3 médicaments antirétroviraux à prendre pendant 4 semaines. Ce traitement doit intervenir dans les 48 heures qui suivent l’événement. Il sera encore plus efficace s’il est administré dans les 4 heures qui suivent la prise de risque.
Une fois l’infection à VIH confirmée, la décision de traiter sera alors discutée. Depuis quelques années la communauté scientifique met en place des essais thérapeutiques, pour étudier la mise sous traitement d’emblée, la mise sous traitement différée ou les interruptions de traitement. En 2005, personne ne dispose d’éléments pour dire avec certitude quand il faut démarrer un traitement. On sait qu’un traitement démarré tôt sera très efficace, mais la lourdeur des molécules et leur prescription à vie font qu’aucune décision n’est évidente, ni dans un sens, ni dans l’autre.
Hors de la primo-infection symptomatique et du stade sida, la mise en route du traitement ne doit pas se faire dans l’urgence. Il faut prendre le temps de la réflexion, et quelques semaines ou quelques mois sont parfois nécessaires. Dans ce cas, le bilan initial doit comprendre un examen clinique soigné, un bilan biologique (détaillé ci-après) : hématologie, virologie, recherche de co-infections par hépatites, d’infections opportunistes, etc. Pour s’assurer d’une prise en charge complète, certaines explorations supplémentaires doivent être pratiquées : un examen gynécologique avec frottis, une radio pulmonaire, un entretien pour évaluer la consommation d’alcool, de tabac, les antécédents familiaux d’hypertension, de diabète et afin d’être mis au courant des traitements possibles. Par la suite, les consultations régulières de surveillance du traitement doivent être complétées par une attention particulière relevant d’un suivi plus large : modifications de la silhouette et du visage, risques cardiovasculaires, électrocardiogrammes périodiques, anomalies de la fonction hépatique, troubles hormonaux, modes de contraception adaptés, etc. Les aspects psychologiques ne doivent pas être négligés, l’infection à VIH engendre toujours des troubles de ce type. En cas de troubles psychique sous efavirenz, il est essentiel d’en parler à votre médecin.
Aux bilans biologiques qui suivent est systématiquement ajoutée la recherche des [infections-> mot1531 par les virus VHB et VHC, sérologique puis virologique. La prise en charge des personnes co-infectées fait appel à un double regard, celui du/de la clinicienNE qui vous suit dans le cadre de l’infection à VIH et celui d’unE hépatologue. En effet, la décision de traiter l’une ou l’autre des pathologies, avec quelle chronologie, avec quelles molécules, en association ou non, n’est pas un problème simple.
Ce qui suit est un rappel détaillé de tous les examens qui peuvent être demandés au cours du suivi de votre infection. Certains font partie de la routine, d’autres sont indispensables pour confirmer le diagnostic d’une nouvelle pathologie.
Important : les valeurs que nous avons indiquées sont des moyennes. Tous vos résultats d’examens biologiques doivent être accompagnés de l’indication de la technique utilisée et des normes propres au laboratoire, ainsi que d’un rappel des résultats précédents.
Un hémogramme, aussi appelé Numération Formule Sanguine (nfs) regroupe plusieurs dosages.
Le nombre d’hématies (globules rouges), le taux d’hémoglobine, l’hématocrite (rapport du volume globulaire au volume sanguin total) et le volume globulaire moyen (VGM). Une baisse des hématies et/ou de l’hémoglobine peut indiquer une anémie.
| valeurs de référence | |
| hématies | 4 500 000 à 5 700 000/mm3 |
| hémoglobine | 13,0 à 17,0 g/100 mL |
| hématocrite | 40 à 54 % |
| VGM | 80 à 100 mm3 |
Le nombre de leucocytes (globules blancs) et la formule leucocytaire montrent une infection s’il y a augmentation des polynucléaires ; le nombre de lymphocytes signe l’intensité de la réponse immunitaire. Dans l’ infection à VIH, l’étude des sous-populations lymphocytaires (ci dessous) est évidemment essentielle.
| leucocytes totaux | 4 000 à 10 000/mm3 |
|---|---|
| polynucléaires neutrophiles | 60 à 65 % |
| polynucléaires éosinophiles | 1 à 2 % |
| polynucléaires basophiles | 0,5 à 1 % |
| lymphocytes | 25 à 30 % |
| monocytes | 6 à 8 % |
| CD4 | 35 à 55 % des lymphocytes totaux soit 500 à 1600/mm3 |
| CD8 | 9 à 37 % des lymphocytes totaux soit 150 à 800/mm3 |
| rapport CD4/CD8 | compris entre 1,00 et 4,00 |
Les chiffres indiqués dans le tableau ci-dessus, sont des moyennes qui concernent les adultes, mais pas les enfants qui ont des résultats trop variables pour être indiqués ici.
Chez les enfants, il peut être important de suivre l’efficacité du traitement en se basant sur le chiffre de lymphocytes totaux et le pourcentage de CD4. Lorsque les CD4 sont inférieurs à 20 % et les lymphocytes totaux inférieurs à 1 000/mm3, il y a risque d’échec clinique.
Les plaquettes sanguines interviennent dans la coagulation, un taux bas de plaquettes peut indiquer un risque hémoragique.
| valeurs de référence : de 150 000 à 450 000/mm3 |
La vitesse de sédimentation (temps que prend les suspensions d’un liquide pour se déposer) est augmentée dans les phénomènes infectieux et inflammatoires, du fait notamment de l’augmentation des globulines au dépend des albumines.
| valeurs de référence : de 5 à 20 mm |
La prise de zidovudine doit inciter à une surveillance hématologique régulière en raison d’une anémie possible.
Il s’agit de la recherche qualitative (positif ou négatif) et quantitative (dosage) d’anticorps.
Important : tout épisode d’immunodépression sévère, même passé (CD4 inférieurs à 100/mm3) doit être signalé au moment de la prise en charge, car cela peut entraîner des sérologies (VHB, VHC, CMV, TB, etc.) faussement négatives.
Les examens sérologiques sont nécessaires entre autres pour rechercher les IST. Depuis plusieurs années, les statistiques indiquent une recrudescence de la syphilis (techniques utilisées : TPHA, VDRL), des infections à chlamydiae, à mycoplasmes, des coinfections et des infections opportunistes.
Il est important d’effectuer très tôt une détection des anticorps contre l’agent responsable de la toxoplasmose, des anticorps contre le cytomégalovirus (CMV) et des anticorps contre l’herpès.
Marqueurs des hépatites virales
hépatite A :
recherche des immunoglobulines de type M (IgM) anti-VHA (anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite A), anticorps détectables dès l’apparition d’un ictère. Leur dosage permet aussi de savoir s’il existe une immunité protectrice (hépatite antérieure ou vaccination).
hépatite B :
l’Ag-HBs est le principal marqueur du VHB (voir virologie).
_*Ac anti HBc (ces anticorps, IgM puis IgG, apparaissent les premiers, ils
persistent dans le temps et signent une exposition au VHB. Ils sont dirigés
contre l’antigène central du VHB).
_*Ac anti HBe (anticorps dirigés contre l’antigène de l’enveloppe du VHB).
_*Ac anti HBs (ces anticorps apparaissent les derniers, ils peuvent confirmer
une guérison spontanée ou l’efficacité d’une vaccination. Ces anticorps
protecteurs sont dirigés contre l’antigène de surface du VHB).
hépatite C :
si la recherche (quantitative) des anticorps par technique ELISA est positive, une recherche qualitative est nécessaire suivie d’une PCR, en cas de positivité.
hépatite D ou delta :
la recherche des IgM anti-VHD et les anticorps anti-VHD totaux (anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite D) permettent le diagnostic d’une hépatite aiguë. Ils doivent être recherchés en cas de présence d’un seul des marqueurs d’une hépatite B, car elle ne peut exister sans elle.
hépatite E :
recherche des anti-VHE (anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite E).
C’est la recherche qualitative (positif ou négatif) et quantitative (dosage) des antigènes, ARN et ADN.
ordre de grandeur : les quantités moyennes de virus sont retrouvées dans les proportions de 1 pour le VIH, 10 pour le VHC, et 100 pour le VHB qui réplique le plus fortement.
Charge virale VIH
Il existe plusieurs types de tests de quantification de a charge virale (ARN-VIH) :
Amplicor monitor® (Roche)
Quantiplex® (Bayer)
LCx® (Abbott)
Nasba® (Organon Teknika)
Elle s’exprime en nombre de copies par mL et ceci sur une échelle de 1 à
1 000 000 ou en logarithme (log) de ce nombre (sur une échelle de 0 à 6).
Le log est une fonction mathématique telle que
log 1 = 0 ; log 2 = 0,3 ; log 3 = 0,48 ; log 4 = 0,6 ; log 5 = 0,7 ; log 6 = 0,78 ; log 7 = 0,84 ; log 8 = 0,9 ; log 9 = 0,95 ;
log 10 = 1 ; log 100 = 2 ; log 1 000 = 3 ; log 10 000 = 4 ; etc.
Les variations croissantes ou décroissantes de la charge virale peuvent aussi s’exprimer sous forme de 1 log, 2 log, etc.
Cette fonction permet de remplacer la multiplication de nombres par l’addition de leur logarithme, car log (a x b) = log a + log b.
Exemple : une charge virale de 100 000 copies/mL, équivaut à une charge virale de log 5. En cas de baisse d’un log, elle correspond alors à 10 000 copies/mL.
attention : le seuil de détection des tests actuels est soit de 50 copies/mL, soit de 400 copies/mL. La nature de la technique utilisée doit être indiquée ainsi que le seuil de sensibilité. Le résultat s’interprète en fonction des résultats antérieurs. Parfois une vérification s’impose dans les 10 à 15 jours qui suivent. Une charge virale est dite « indétectable » quand elle est dessous du seuil de la technique.
Charge virale VHB
Le premier marqueur est l’antigène HBs (antigène de surface du VHB), sa présence signe une hépatite B aigüe. S’il persiste au bout de 6 mois, il signe alors une hépatite chronique. La recherche et le dosage de ces antigènes se fait par radio-immunologie (RIA) ou immuno-enzymologie (EIA). Les indications de la détection et de la quantification de l’ADN-VHB sont nécessaires au dépistage puis à l’évaluation et au suivi des hépatites chroniques. Des tests ultrasensibles à 20 UI/mL sont disponibles aujourd’hui par PCR en temps réel (PCR-Roche®, ADN branché-Bayer®). L’antigène HBc (antigène central ou antigène de la nucléocapside du VHB) n’est détectable que dans les hépatocytes, pas dans le sang. Il indique une réplication active intra hépatique. Enfin l’Ag HBe (antigène de l’enveloppe du VHB) est un signe de réplication virale.
Charge virale VHC
Il s’agit de rechercher et d’identifier le génome constitué d’ARN du virus de l’hépatite C. Si la réponse est positive, une quantification est nécessaire par RT-PCR (Amplicor HCV®, Taqman assay® et NGI Superquant®) ou bDNA (Quantiplex®). Ces tests sont souvent discordants, il est donc très important d’utiliser les mêmes techniques pour disposer de résultats comparables. Cette remarque est valable pour toutes mesures virologiques. L’efficacité des traitements est très variable en fonction du génotype, dont la connaissance est capitale. De plus, en cas d’usage de drogues par voie intraveineuse, il est important d’identifier les différents génotypes par PCR en temps réel, cette exigence doit être indiquée au moment du test, car l’efficacité des traitements en dépend (le génotype 1 étant le plus résistant).
Charge virale VHD ou Delta
La détection et la quantification de l’ARN D sont nécessaires pour le diagnostic et le suivi d’une hépatite D chronique.
Les dernières recommandations-> mot1553] du rapport Delfraissy, confirmées par l’AFSSAPS sont claires : la vaccination contre le VHB des nouveaux-nés et des nourrissons de moins de 18 mois sont formellement recommandées, ainsi que pour certains adultes (travailleurs en collectivité, voyageurs dans des pays ou l’infection est endémique, usage de drogues, passage en prison, pratiques sexuelles).
Acidose lactique
La recherche d’une augmentation du taux d’acide lactique sous forme de lactates dans le plasma permet de constater une toxicité mitochondriale. Certains antirétroviraux comportent un rique d’acidose lactique, il convient donc d’être attentif. Le prélèvement doit être fait à jeun, pratiqué sans garrot.
Valeurs usuelles de lactates dans le plasma : 0,63 à 2,44 mmol/L, soit 57 à 220 mg/L (au-delà on se trouve dans le cas d’une hyperlactatémie qui nécessite une intervention d’urgence).
Il faut noter que le taux de lactates est plus élevé chez l’enfant et le nourrisson que chez l’adulte.
Bilan glucidique
La régulation de la glycémie (taux de glucose dans le sang) est sous la dépendance d’une hormone, l’insuline. La mesure de la glycémie se fait à jeun (depuis environ 10 heures). Pour la détection d’un diabète, on complète l’examen par la mesure de la glycémie 90 minutes après l’absorption de 75 g de glucose. Le dosage de l’insuline en parallèle est possible. Il peut être prescrit à une femme enceinte sous traitement antirétroviral, car il y a un risque accru de diabète pendant la grossesse. La surveillance glucidique est importante en cas de prise de certains traitements, notamment les inhibiteurs de protéase.
Bilan pancréatique
Ce bilan peut conduire à modifier ou interrompre un traitement comprenant certains antirétroviraux (zalcitabine, didanosine, stavudine). Le dosage de l’amylase dans le sang et les urines, et de la lipase, permet, en cas d’augmentation de la lipase et des trigycérides de détecter une atteinte pancréatique. Une glycémie à jeun doit alors être effectuée.
Bilan lipidique
Les nombreux troubles métaboliques dus aux antirétroviraux peuvent être mis en évidence par les résultats issus de ce bilan. L’aspect du sérum (à jeun) doit être limpide. En cas de sérum trouble, on peut craindre un bilan lipidique perturbé.
| dosage : | |
| des trigycérides | < 1,5 g/L soit 1,71 mmol/L |
| du cholestérol total | < 2 g/L soit 5,18 mmol/L |
| du cholestérol HDL | > 0,35 soit 0,90 mmol/L. |
| rapport cholestérol total / cholestérol HDL | < 4,8 |
Il est particulièrement important de déterminer le cholestérol LDL, ainsi que de doser les apo-lipoprotéines A et B pour évaluer les risques cardiovasculaires. Tous les résultats sont à comparer avec les résultats antérieurs. Leur interprétation doit se faire sur le long terme. Les statines prescrites pour faire baisser le cholestérol ont une efficacité rapide, mais les interactions avec les antirétroviraux sont fréquentes. Des essais devraient permettre un choix en faveur de celles qui interfèrent le moins avec les antirétroviraux. Les fibrates font baisser préférentiellement les trigycérides. Ce bilan est particulièrement important en cas de prise de la plupart des inhibiteurs de protéase. Cette surveillance est d’autant plus nécessaire que les troubles cardiovasculaires sont en augmentation chez les personnes vivant avec le VIH.
Bilan rénal
Le contrôle du fonctionnement des reins se fait par une mesure de la diurèse (volume des urines sur 24 heures), et par le dosage sanguin et urinaire de l’urée et de la créatinine. Il est parfois nécessaire en cas d’effets secondaires de certains antirétroviraux (amprénavir, delavirdine, emtricitabine, indinavir, ténofovir)
Bilan phosphocalcique
Il correspond au dosage sanguin du calcium, du phosphore et des phosphatases acides et alcalines, et du dosage urinaire du calcium après recueil des urines de 24 heures. Il prend toute son importance en cas de suspicion d’ostéopénie, ostéoporose, ostéosclérose.
Bilan hormonal
La TSH (thyréostimuline) est une hormone sécrétée par l’hypophyse qui agit sur la thyroïde et stimule la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Son dosage est demandé dès l’initiation d’un traitement et, ponctuellement, surtout si le traitement comprend un interféron ou de l’interleukine 2.
Voir aussi gynécologie.
Bilan hépatique
Il comporte un nombre important d’investigations et d’examens.
En cas d’insuffisance hépatique, les facteurs de coagulation, synthétisés par le foie diminuent (taux de prothrombine, fibrinogène, et albumine sérique).
ponction biopsie hépatique (PBH)
Il faut bien sûr en évaluer les bénéfices et les risques (cela reste un acte invasif), mais les recommandations indiquent qu’elle est encore indispensable pour prendre les décisions thérapeutiques à venir, malgré l’arrivée des marqueurs de fibrose, pour toute personne ayant un ARN-VHC positif et des signes de souffrance hépatique. La biopsie permet d’établir le stade de la maladie hépatique, autant dû au VHC qu’au VHB (évaluation du stade de fibrose et du grade d’activité). Suivant la réponse des examens biologiques, de l’évolution de la maladie, de la biopsie hépatique et de l’ancienneté de l’une ou l’autre infection, cette décision peut être très variable d’une personne à l’autre.
classification Métavir
Ce score est obtenu en fonction de l’activité (A0 à A3) et de la fibrose (F0 à F4).
| stade de fibrose | grade d’activité |
|---|---|
| F0 pas de fibrose | A0pas d’activité |
| F1 fibrose portale | A1 activité minime |
| F2 quelques septa | A2 activité modérée |
| F3 nombreux septa | A3 activité sévère |
| F4 cirrhose |
L’indication de traitement se pose habituellement à partir du stade de fibrose septale (F2) et une activité élevée (A2 et A3).
le score de knodell
Il reflète également l’activité d’une hépatite par évaluation histologique. Il est de moins en moins employé.
tests sanguins.
Actuellement ces tests sont en cours d’évaluation. Ils peuvent être faussés par les processus inflammatoires. Ils sont de plus en plus utilisés par les hépatologues en parallèle avec la PBH. Cependant, la concordance entre les deux approches reste problématique puisqu’il y a discordance dans un cas sur trois.
fibroscan (mesure d’élastométrie hépatique)
Cet examen est, lui aussi en cours d’évaluation. Il sert à évaluer la fibrose hépatique à l’aide d’ondes sonores qui se propagent dans le tissu hépatique. La vitesse de propagation est proportionnelle à l’élasticité du tissu hépatique. Plus celui-ci est fibrosé, plus la vitesse est grande. Le fibroscan permet également un suivi d’évolution de la cirrhose, il se fait en 5 minutes et reste le seul examen totalement non-invasif.
la classification de child-pugh
Elle définit la gravité d’une cirrhose à l’aide d’un score clinico-biologique. Cette classification permet de différencier :
Les marqueurs utilisés sont :
bilirubine : en mg/L
albumine : en g/L
ascite : absente, modérée, permanente
taux de prothrombine : supérieur à 50 %
encéphalopathie : absente, modérée, invalidante
Pour les femmes, un frottis au niveau du col et de l’endocol doit être pratiqué régulièrement, tous les 6 mois et permet de connaître l’imprégnation hormonale, l’état de la flore microbienne naturelle protectrice, ainsi que l’absence d’IST parasitaires ou infectieuses. Certaines lésions du col peuvent être dues au papillomavirus. En cas de lésions constatées, dues au HPV, une visite chez un proctologue doit être envisagée pour un examen anal, car ce virus est très transmissible.
| classification des frottis | |
| classe I et II | frottis normaux |
| classe III | frottis suspect |
| classe IV et V | risque de cancer |
Avec un cycle ovarien irrégulier, le contrôle de la progestérone, de l’œstradiol, de la FSH (hormone-> mot656] stimulant les follicules), de la LH (hormone lutéinisante) et de la testostérone sont prescrits.
Il est conseillé de faire une mammographie tous les 3 ou 4 ans, surtout au moment de la ménopause.
Chez l’homme, on dose la testostérone biodisponible qui traduirait le plus précocement les phénomènes d’andropause. Les indications de surveillance du papillomavirus sont également à prendre en compte pour les hommes, surtout en cas de rapport anal fréquent.
Important : chaque visite médicale doit vous permette de faire le point complet sur votre état général, sur les éventuelles modifications du traitement (changement de molécules, allégement, interruptions programmées), sur votre régime alimentaire, votre exercice physique, en un mot de pouvoir parler et d’être écouté.
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